تدریجا بر تعداد کشورهایی که تمایل به استفاده از واکسن متفاوتی برای دوز دوم دارند، افزوده می‌شود. مثلا به تازگی در ایرلند کمیته مشاورتی ایمنی‌سازی ملی در حال بررسی ترکیب واکسن آسترازنکا با واکسنی دیگر و همچنین افزایش فاصله دوز به حداقل ۱۲ هفته می‌باشد. مطالعات متعددی نیز در سایر کشورها بر روی موضوع مشابه در جریان است. 

دو هفته پیش مجله معتبر nature نتایج اثربخشی رژیم واکسیناسیون هترولوگ با استفاده واکسن‌های مبتنی بر RNA و وکتور آدنوویروس نتایج یک مطالعه بر روی موش‌ها را انتشار داد که حاکی از پاسخ ایمنی قوی‌تر با ترکیب واکسن.ها بود و ایمنی سلولی بعد از ترکیب واکسن‌ها  با برتری سلول‌های سیتوتوکسیک T و Th1+CD4 T بوده است. 

کانادا

کانادا پیشنهاد ترکیب آسترازنکا برای دوز اول و فایزر برای دوز دوم را دارد. البته سوییچ کردن بین فایزر و مادرنا برای دوز اول و دوم هرکدام را نیز پیشنهاد می‌نماید.

چین

محققین چینی در دو ماه گذشته در حال امتحان کردن ترکیب واکسن CanSino و یک واکسن دیگر از کمپانی چونکینگ ژیفای در طی یک کارآزمایی بالینی بودند. این امر به دنبال اعتراف رئیس CDC چین به کم بودن اثربخشی واکسن‌های چینی و استفاده از ترکیب تکنودوژی‌های مختلف تولید واکسن برای جبران آن بود.

فنلاند

انستیتو سلامت فنلاند در ۱۴ آوریل گذشته، طی مطالعه‌ای برای اولین فرد ۶۵ ساله‌ای که دوز نخست را آسترازنکا دریافت نموده بود، جهت دوز دوم واکسن دیگری تزریق کرد، تا موضوع ترکیب واکسن‌ها را بررسی نماید.

فرانسه

در ماه اوریل گذشته اداره مشاورت سلامت این کشور پیشنهاد داد که برای افراد زیر ۵۵ سال که آسترازنکا برای دوز اول دریافت نموده بودند، دومین دوز را از بین واکسن‌های با تکنولوژی mRNA بدهند هرچند هنوز کارآزمایی بالینی را شروع نکرده‌اند.

نروژ

در ۲۳ آوریل کشور نروژ نیز پیشنهاد مشابه فرانسه را برای دریافت‌کنندگان دوز نخست آسترازنکا داشته تا دوز دوم از بین واکسن‌های خانواده mRNA باشد.

روسیه

این کشور کارآزمایی بالینی ترکیب آسترازنکا با اسپوتنیک را که پیشتر از این آغاز نموده بود به توصیه کمیته اخلاق وزارت سلامت خود متوقف نمود تا دیتای مثبته بیشتر برای ادامه کار گردآوری نماید.

کره جنوبی

حدود دو هفته پیش این کشور اعلام نمود که کارآزمایی مشابه انگلستان برای ترکیب آسترازنکا و فایزر را بزودی راه اندازی می‌نماید.

اسپانیا

وزیر بهداشت اسپانیا حدود دو هفته پیش اعلام کرد که به افراد زیر ۶۰ سال که آسترازنکا برای دوز نخست دریافت داشتند اجازه می‌دهد که برای دوز دوم از بین آسترازنکا و فایزر یکی را انتخاب کنند. این تصمیم بر اساس یک مطالعه اولیه توسط انستیتو سلامت این کشور بود که نتایج ان حاکی از اثربخشی و safety بیشتر این روش می‌باشد.

سوئد

آژانس سلامت سوئد در تاریخ ۲۰ آوریل اعلام نمود که افراد زیر ۶۵ سال که یک دوز آسترازنکا دریافت داشتند برای دوز دوم واکسن دیگری دریافت خواهند داشت.

انگلستان

انگلستان اولین کشوری بود که مطالعه mix and match را اغاز نمود و ضمنا در ماه ژانویه ۲۰۲۱ اجازه داد در موارد نادر همانند عدم دسترسی به واکسن دوز اول، در دوز دوم واکسن دیگری استفاده شود.

اولین نتایج مطالعه mix & match که توسط دانشگاه آکسفورد انجام می‌شود، حاکی از جابجایی آسترازنکا و فایزر برای دوز اول و دوم با عوارض پس از تزریق کمتری به نسبت هر دو دوز از یک واکسن همراه بوده است.

در همین راستا کمپانی Novavax نیز اعلام نمود که از ماه جاری ژوئن به این مطالعه انگلیسی خواهد پیوست، اما بصورت استفاده از یک دوز اضافی پس از دو دوز جهت بوستر.

آمریکا

در ژانویه امسال CDC آمریکا اعلام نمود که به پروژه بررسی ترکیب واکسن‌های مادرنا و فایزر با فاصله ۲۸ روز بین دو دوز اجازه فعالیت خواهد داد، هرچند در حال حاضر در شرایط استثنایی این اجازه موجود است.

نتیجه می‌گیریم که نظریه ترکیب واکسن‌ها حتی با دو تکنولوژی متفاوت بطور جدی توسط کشورهای پیشرفته بعنوان یک احتمال برای افزایش اثربخشی واکسیناسیون و کاهش عوارض در حال پیگیری است. آیا وقت آن رسیده که کشور ما نیز طرحی مشابه توسط نهادهای مسول آغاز گردد و این امر در مطالعات واکسن‌های داخلی نیز به ترتیبی لحاظ شود. 

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

-nature.com/articles/s41467

-clinicaltrialsarena.com

-breakingnews.ie

دانشمندان آلمانی احتمال می‌دهند که علت عارضه کمیاب ولی جدی لخته شدن خون در واکسن آسترازنکا را فهمیده باشند. 

تا حدود یک‌ماه پیش نهاد نظارت پزشکی اروپا (EMA) تعداد ۲۲۰ مورد عارضه لخته خون به دنبال تزریق واکسن Vaxzevira که با سرمایه‌گذاری آمریکا توسط کمپانی آسترازنکا تولید شده را ثبت نموده است، در حالی که آمریکا هنوز به این واکسن مجوز مصرف نداده است. 

دکتر آندریاس گرایناخر رئیس انستیتو ایمونولوژی و ترنسفیوژن دانشگاه گرایفسوالد آلمان معتقد است که در موارد کمیابی لخته خون در اثر فعال شدن سیستم ایمنی بر علیه یک پروتئین کلیدی در ساختار پلاکت پس از تزریق واکسن‌های حاوی وکتور آدنوویروس ایجاد می‌شود. وی معتقد است مکانیسمی در این موارد وجود دارد که ندرتا منجر به فعال‌سازی انعقادی و مصرف پلاکت می‌شود. این پدیده با شیوع یک در میلیون در واکسن جانسون و جانسون (J&J) هم دیده می‌شود و به همین دلیل این کمپانی بخشی از هزینه تحقیق بر روی مکانیسم لخته را پذیرفته است. مکانیسم لخته در واکسن آسترازنکا کمی شایع‌تر از واکسن J&J است.

دکتر گرایناخر و تیم پژوهشگر همراه وی بر روی پروتئین فاکتور ۴ پلاکتی (PF4) و آنتی‌بادی که بر علیه آن تولید می‌شود تحقیق نموده‌اند.‌

خوب است بدانیم که ماشین ایمنی بدن دائم تمایل به لخته‌سازی دارد اما یک سیستم کنترل طبیعی همه چیز را در وضعیت بالانس نگه می‌دارد، هرچند در مواقعی با ایجاد طوفان ایمنی بدن وارد مراحل متصل و پی در پی می‌شود که این کنترل را سخت نموده و نهایتا لخته ایجاد می‌گردد. 

گفته می‌شود لخته ناشی از واکسن در دو گام ایجاد می‌شود که در گام نخست پوشش آدنوویروس واکسن همراه با پروتئین‌هایی در داخل سلول، در تماس با پلاکت آنها را تحریک کرده و ضمن ایجاد تجمع پلاکت که بطور ذاتی و طبیعی صورت می‌گیرد ، پیام‌های تحریک‌کننده‌ای به سیستم ایمنی صادر می‌نماید که این پیام‌ها سلول‌های ایمنی B را بیدار نموده و منجر به تولید مقادیر زیادی آنتی‌بادی بر علیه پروتئین موسوم به فاکتور ۴ پلاکتی می‌شود که مسیر تولید لخته را هموار می‌نماید.

در حقیقت بدن اشتباها فکر می‌کند که در حال حمله به یک پاتوژن با سایز درشت است (یعنی همان تجمع پلاکت). در ادامه آنتی‌بادی‌ها به پلاکت چسبیده و WBCها را فراخوان می‌کنند و از اینجا ناگهان روندی از تولید لخته بزرگتر شکل می‌گیرد که توقف آن کار سختی است. 

گمان قوی می‌رود که اساس گام دوم تولید لخته در فرآیند تولید واکسن و به دنبال استفاده از ماده EDTA که یک calcium-binding agent بوده و بعنوان stablizer در تولید واکسن آسترازنکا به کار گرفته می‌شود، قرار دارد هرچند این ماده در تولید واکسن J&J (که آن هم ندرتا لخته می‌دهد) به کار نرفته است. EDTA فضای بین سلولی را در جدار عروق می‌گشاید و باعث نشت محتویات شده که به نوبه خو منجر به شکل گیری کمپلکس‌های بزرگی از پروتئین و پلاکت می‌گردد که قابلیت ورود به جریان خون و پرتاب لخته را دارند. 

دکتر گرایناخر معتقد است برای اصلاح این معضل، در وهله نخست در خط تولید واکسن باید ماده EDTA را حذف نمود. البته وی اعتقاد دارد که علت ابتلای بیشتر زنان به این عارضه نادر به این دلیل است که تا بحال بر اساس اولویت‌های شغلی در واکسیناسیون ملی، ابتدا کادرهای درمان واکسن دریافت نموده‌اند که بیشتر جمعیت این قشر را زنان تشکیل می‌دادند، هرچند احتمال مشارکت فا‌کتورهای هورمونی هنوز مورد شک است، چون کلا پدیده‌های اتوایمیون بیشتر در زنان دیده می‌شوند. 

نتیجه می‌گیریم مشکل عارضه نادر واکسن آسترازنکا که همان ایجاد لخته خون در موارد نادر می‌باشد، قابل رفع شدن می‌باشد. از طرف دیگر سازمان بهداشت جهانی، CDC ،EMA MHRA و NHS اعتقاد دارند که منافع واکسن‌ها هنوز هزاران برابر بیشتر از خطرات احتمالی آنهاست. البته کمپانی‌های سازنده نیز در حال برطرف نمودن این مقدار از خطر می‌باشند.

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

-Andreas Greinacher et al. DOI: 10.21203/rs.3.rs-440461/v1

-webmed.com/vaccines

یکی از سوالاتی که از ابتدای پاندمی بیماری کووید-۱۹ همچنان پاسخ دقیقی برای آن وجود ندارد این است که چرا بیشتر کودکان بعد از ابتلا به ویروس کرونا علائمی کمتری نسبت به بزرگسالان از خود نشان می‌‌دهند؟ 

تحقیقات نشان داده‌است اکثر کودکان مبتلا به کووید-۱۹ بی‌علامت بوده و یا حتی تشخیص داده‌ نمی‌شوند و از هر ۱۰۰۰ کودک تنها بدن یک کودک پاسخ التهابی چند ارگانی را ۴ تا ۶ هفته بعد از عفونت تجربه خواهد‌کرد. 

گروهی از محققان بر این باور هستند که چون کودکان از سیستم ایمنی اولیه (ذاتی) قوی‌تری برخوردار هستند علائم خفیف‌تری را تجربه می‌کنند. از طرفی نتایج مطالعه گروه دیگری از محققین نشان داده‌‌است که در کودکان با پاسخ التهابی چندارگانی، سطح مولکول Alarmins که توسط سیستم ایمنی اولیه در مواجهه با انواع عفونت‌ها ترشح می‌شود بالا‌تر از سایر کودکان بوده‌است. 

در حال حاضر کلید سوال مطرح شده می‌تواند بررسی‌های بیشتر در کودکان با پاسخ التهابی چندارگانی و مقایسه آن‌ها با کودکان بی‌علامت و با بزرگسالان علامت‌دار باشد.

رسانه دانش ردا

Reference

بر اساس پژوهش‌های lab-based اخیر، دانشمندان آمریکایی اعتقاد دارند که واکسن‌های فایزر و مادرنا بر سوش هندی کووید۱۹ موثر هستند. دانشکده پزشکی دانشگاه NYU بر اساس نتایج چاپ نشده خود معتقدند که ممکن است واکسن‌ها به مقدار کمی در مقابل این واریانت کم یا بی‌اثر باشند اما این به معنی فرار واریانت هندی از آنتی‌بادی‌های ناشی از واکسن نیست. این محققین خون افرادی که هر دو دوز واکین فایزر و مادرنا را دریافت نموده بودند را گرفته و در آزمایشگاه در معرض پارتیکل های سودو ویروس مهندسی شده (شبه ویروس) که حاوی جهش‌هایی در ژنوم منطقه مربوط به پروتئین S بودند (B.1.617 و B.1.618) که بار اول در هند گزارش شدند قرار دادند. سپس این مخلوط به سلول کشت شده در آزمایشگاه معرفی شد تا میزان آلوده کنندگی آن ارزیابی شود.

در مجموع برای B.1.617 تا ۴ برابر و برای B.1.618 تا سه برابر کاهش آنتی‌بادی خنثی‌کننده (Y-shaped پروتئین‌هایی که سیستم ایمنی برای توقف حمله پاتوژن‌ها به سلول تولید می‌کنند) مشاهده شد. به عبارت دیگر هرچند میزان آنتی‌بادی هرچند آنتی‌بادی‌های کمتری در مقابل این واریانت‌ها ترشح شد اما هنوز به قدر کافی آنتی‌بادی وجود داشت که این واریانت‌ها هندی را خنثی کند. این اثر آنقدر بود که محققین واکسن‌ها را بسیار موثر بدانند. البته واریانت‌های هندی چسبندگی قوی به گیرنده‌های ACE2 انسانی دارند که کماکان موجب سرایت‌پذیری و آلایندگی بالای این سوش می‌باشد.

از طرف دیگر نخست وزیر انگلستان که در کشورش بعد از آسترازنکا، فایزر دومین واکسن مورد استفاده است از قول محققین و صاحب نظران انگلیسی اطمینان داد که واکسیناسیون بر واریانت هندی موثر بوده و روند تلقیح واکسن کماکان در کنار خروج تدریجی از lockdown ادامه می‌یابد، هرچند وی افزود اگر تعداد شناسایی سوش هندی در انگلستان بطور نگران کننده افزایش یابد، شاید قرنطینه‌ها مجددا سخت‌تر شوند.

دکتر سامانتا وایلد از BUPA UK می‌گوید، واریانت هندی نیز همان علائم اصلی سوش رایج را دارد که شامل تب، سرفه (مستمر و بیش از یک ساعت و یا سه اپیزود حمله سرفه در ۲۴ ساعت) و از دست دادن بویایی و چشایی است. هر چند دکتر جی بی ساتور از بنگلور هند می‌گوید در بیمار سوش هندی خشکی شدید دهان همراه با احساس خستگی، بدون تب دیده شده است و از طرفی کونژکتیویت نیز می‌تواند از علائم آن باشد که قبلا برای کروناویروس اولیه نیز گزارش شده است.

دکتر وایلد می‌گوید، به‌هرحال هنوز دلیل قطعی و علمی مبنی بر شدیدتر بودن بیماری ناشی از این سوش گزارش نشده، هرچند این سوش بسیار سریع‌تر پخش می‌شود.

دکتر وایلد تاکید دارد که واکسن‌های آسترازنکا و فایزر طبق نتایج اولیه پژوهش‌های اخیر هنوز بر سوش هندی موثر هستند.

یک تحقیق اخیر بر روی ۳۳۰۰ نفر از کادر درمان در هند نیز نشان داده است که آسترازنکا ۹۷٪ بر سوش هندی موثر است و از بین واکسینه شده‌ها تنها دو نفر کارشان به بستری کشید. محققین بیمارستان ایندراپراستا آپولو در دهلی نتایج این تحقیق را چاپ کرده اند. دکتر آنوپام سیبال از گروه تحقیقی فوق‌الذکر می‌گوید ۹۷/۳۸٪ واکسینه شده‌ها توسط آسترازنکا در مقابل سوش هندی مقاوم بودند و آمار مراجعه به بیمارستان کمتر از یک درصد بوده است.

پروفسور آدام فین از دانشگاه بریستول و عضو کمیته مشترک واکسیناسیون و ایمنی انگلستان JCVI می‌گوید، در صورت گسترش سوش هندی در انگلستان احتمالا محدودیت سنی زیر چهل سال برای این واکسن مورد بازنگری قرار گیرد.

نتیجه می‌گیریم که خوشبختانه سوش هندی هنوز در مقابل واکسن‌ها آسیب‌پذیر بوده و امید به کنترل آن می‌رود، هرچند اگر پوشش واکسیناسیون در کل جهان به سرعت بالا نرود خطر بروز سوش‌های‌جدید و حتی قابل گریز از واکسن‌ها وجود دارد. از جانبی به نظر نمی‌رسد بجز سرعت انتقال بالاتر، سوش هندی تفاوت عمده دیگری از نظر بالینی با سوش اصلی داشته باشد، هرچند سرعت انتشار این سوش می‌تواند بر آمار کلی بستری و مرگ و میر موثر باشد.

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

- medicalxpress.com
- modernhealthcare.com
- independent.co.uk
- bupa.co.uk

این اقدام که اولین بار توسط دانشگاه اکسفورد انجام می‌شود، در راستای بررسی امکان افزایش ایمنی از طریق mix و match کردن واکسن‌های مختلف می‌باشد.

این مطالعه توسط کنسرسیوم ملی برنامه‌ریزی و ارزیابی واکسن NISEC و با بودجه ۷ میلیون پوند معادل حدود ۲۲۰ میلیارد تومان با کمک‌دانشگاه آکسفورد در حال اجراست و به بررسی استفاده از واکسن آلترناتیو برای دوز دوم می‌پردازد.

دکتر مَتیو اسنِیپ پزشک متخصص واکسیناسیون از دانشگاه اکسفورد می‌گوید در صورت تائید، بکار بردن واکسن متفاوت بعد از دوز اول انعطاف‌پذیری گسترده‌ای برای پیشبرد واکسیناسیون‌های ملی در جهان می‌دهد.

در این مطالعه ۸۰۰ داوطلب با سن ۵۰ سال و بیشتر از سراسر کشور حضور دارند و دوز اول را آسترازنکا و دوز دوم را فایزر و یا آسترازنکا دریافت می‌دارند و سپس دو گروه از لحاظ ایجاد ایمنی (سطح آنتی بادی) باهم مقایسه می‌شوند. البته بطور همزمان رژیم‌های ۴ و ۱۲ هفته‌ای بین دو دوز نیز بررسی می‌شود.

این پروژه تا اوایل ۲۰۲۲ (فروردین ۱۴۰۱) بطول خواهد انجامید و نتایج از طریق comcovstudy.org.uk قابل ردیابی است، هرچند نتایج اولیه در تیرماه امسال شاید اعلام شود.

البته گروه‌های تحقیقی دیگری هم پس از آکسفورد که در اواخر دی ماه گذشته آغازگر این ایده بود، پژوهش‌های مشابهی را شروع کرده‌اند که از جمله کاربرد ترکیب آسترازنکا و اسپوتنیک توسط روسیه و کشور آذربایجان می‌باشد.

نتیجه می‌گیریم روش ترکیب واکسن‌ها احتمالا در صورت تایید نتایج تحقیقات، بزودی وارد گایدلاین‌های معتبر بشود ولی اینکه چه واکسن‌هایی با هم سینرژی بهتری دارند هنوز منتظر نتایج پژوهش دانشگاه اکسفورد و پژوهش‌های دیگری که در حال انجام در روسیه است، می‌باشد. البته قبلا در اخبار آمده بود که چینی‌ها هم پژوهش‌های خود را زیر نظر CDC برای ترکیب واکسن‌های تولیدی خودشان با هم و را با سایر واکسن‌های خارجی آغاز نموده‌اند.

دکتر حسن رودگری
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

دکتر علیرضا پاسدار
دانشگاه علوم پزشکی مشهد

منابع:
-ox.ac.uk/
-clinicalTrialsArena.com

تشخیص وجود RNA ویروس کووید۱۹ و مثبت شدن تست PCR تا مدت‌ها پس از بهبودی در بدن مبتلایان مکررا گزارش می‌شود، هرچند به نظر نمی‌رسد عمده این افراد ویروس دفع کرده و یا بیماری انتشار دهند.

یک گروه پژوهشی از انستیتو تحقیقات بیومدیکال Whitehead در کمبریج بوستون بر روی این موضوع که RNAهای ویروس SARS-CoV-2 می‌توانند رونویسی معکوس Reverse-transcription بشوند و به ژنوم انسان در محیط کشت بچسبند، تحقیق نمودند. آنها نتیجه گرفتند که مثبت شدن برخی تست‌ها تا مدتها پس از بهبودی ناشی از همین پدیده می‌تواند باشد.

در حمایت از این نظریه آنها متوجه شدند که کپی‌های DNA از سکانس‌های ژنوم ویروس SARS-CoV-2 می‌توانند به ژنوم سلول‌های آلوده انسانی متصل شوند.

از لحاظ ژنتیکی آنها اثبات کردند که دوپلیکیشن مناطق هدف مجاور سکانس‌های ویروس و سکوئنس های Consensus LINE1 endonulease recognition در محل اتصال مطابق با یک مکانیسم LINE1 retrotransposon-mediated، traget-primed reverse transcription و retroposition می‌باشد.

آن‌ها در بافت برخی بیماران شواهدی یافتند که حاکی از وجود یک تکه بزرگ از سکانس‌های ویروس است که از کپی های DNA الحاقی ویروس رونویسی شده و تولید کایمریک ترانسکریپ‌های ویروس-میزبان (viral-host chimeric transcripts) می‌کند. لذا وجود این قطعات رونویسی شده و الحاقی به ژنوم انسانی می‌تواند علت مثبت شدن تست PCR در بیمارانی شود ‌که مدت‌هاست از لحاظ بالینی بهبود یافتند.

محققین می‌گویند چون تنها توانستند سکانس‌های ساب ژنومیک مشتق از پایانه '3 ژنوم ویروس که به DNA سلول میزبان الحاق (integrated) شده را ردیابی کنند، لذا بیماری عفونی کووید۱۹ نمی‌تواند توسط سکان‌های ساب ژنومیک ویروس تولید شود.

نتیجه می‌گیریم قصه ابتلا به ویروس کووید۱۹ احتمالا داستان درازی است که در آینده مطالب بیشتری از آن کشف شود. البته فعلا چنین مطالعات ژنتیکی در حد invitro (آزمایشگاهی یا برون تنی) است که ممکن است با دنیای واقعیت یعنی invivo )درون تنی) متفاوت باشد. فعلا در این مرحله تنها وجود سکانس‌های ساب ژنومیک ویروس در اتصال با DNA انسانی دیده شده که عامل بیماری کووید۱۹ نمی‌تواند باشد و تنها ممکن است تست PCR را مثبت کند، اما آیا این سکانس‌ها نمی‌توانند عوارض و یا فرآیندهای ناشناخته دیگری فعال نمایند و یا در آینده ایجاد کنند؟

سوال دیگر اینکه آیا mRNAهای موجود در واکسن‌ها (هرچند با RNA ژنوم ویروس و بحث این مقاله متفاوتند)، پیش از نابود شدن احتمالا در سلول انسانی درگیر با فعالیت‌های ژنتیکی یا اپی‌ژنتیکی خاصی که هنوز ناشناخته‌اند گردند؟ و یا تاثیرات بیولوژیک دیگری که غیر مرتبط با نقش ایمنی‌سازی آنها برعلیه بیماری کووید۱۹ است، داشته باشند؟ هرچند این مباحث در حد تئوری است.

هرچند شرکت‌های سازنده این واکسن‌ها نسبت به موضوع عوارضی از این دست اطمینان می‌دهند، اما بهرحال این یک‌تکنولوژی جدید است و ارزیابی دقیقتر آن نیازمند گذر زمان می‌باشد.

دکتر علیرضا پاسدار
دانشگاه علوم پزشکی مشهد

دکتر حسن رودگری
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منبع: Proceeding of the National Academy of Sciences (PNSA)

مصرف و یا عدم مصرف مکمل‌ها و دوز مصرفی آن‌ها همواره بحث داغی بوده‌ و از زمان شروع پاندمی کرونا این موضوع حول محور مصرف ویتامین D طرفداران بسیاری پیدا کرده‌است. از همین روی، محققان اخیرا مطالعه بالینی دو سوکوری طراحی کردند تا بتوانند به برخی سوالات از جمله این که آیا مصرف دوز بالای مکمل ویتامین D به صورت حاد طول مدت بستری بیماران مبتلا به کرونا کاهش می‌دهد و اینکه آیا مصرف این ویتامین خطر بستری در ICU، لوله‌گذاری، و مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد پاسخ دهند.

نتایج حاصل از این مطالعه نشان داده‌است که مصرف دوز بالای ویتامین D به صورت حاد تاثیر معناداری در سیر بستری بیماران مبتلا به کرونا ندارد. محققان بیان کرده‌اند که سطح ایده‌آل ویتامین D در خون به عوامل مختلفی از جمله سن و بیماری‌های زمینه وابسته است. به طور کلی می توان گفت برای انسان بزرگسال و سالم ۲۰ نانوگرم بر میلی‌لیتر سطح سرمی قابل قبولی می‌باشد.

محققان این مطالعه بیان کرده‌اند که تاکنون هیچ نشانه‌ی مثبتی برای تجویز ویتامین D در بیماران مبتلا به فرم شدید بیماری کرونا که به بیمارستان مراجعه می‌کنند وجود ندارد. از طرف دیگر، برای بررسی تاثیر تجویز ویتامین D بر مرگ و میر این بیماران به مطالعات با حجم نمونه‌ی بیشتری نیاز است.

منبع 

رسانه دانش ردا

ّبرای دریافت فایل PDF ملاحظات کلی در خصوص تزریق واکسن کووید۱۹ و توجهات ویژه در جمعیت‌های خاص، اینجا کلیک کنید. این فایل توسط سازمان غذا و دارو با همکاری انجمن بیماری‌های عفونی و انجمن سرطان ایران تهیه شده است.

دکتر سید علیرضا ناجی، رئیس مرکز تحقیقات ویروس شناسی بیمارستان مسیح دانشوری می‌گوید: «پرسشی که بسیاری از مردم جامعه این روزها مطرح می‌کنند این است که زمانی که واکسن کرونا تزریق می‌کنیم، آیا ویروسی دفع می‌کنیم و احتمال انتقال ویروس ضعیف شده‌ای که از طریق واکسن وارد بدن می‌شود، به دیگران وجود دارد یا خیر؟ و آیا بعد از تزریق واکسن تست PCR مثبت می‌شود و باید خودمان را قرنطینه کنیم؟»

پاسخ تمام این سؤالات «نه» است.

با تزریق واکسن به کرونا مبتلا می‌شویم؟

او تأکید می‌کند که پاسخ تمام این سؤالات «نه» است. تاکنون همه واکسن‌های کرونایی که در دنیا مجوز گرفته‌اند، همگی ویروس‌های غیرفعال در آن‌ها استفاده شده است. این واکسن‌ها به چند دسته تقسیم می‌شوند. یک دسته از آنها واکسن‌های ژنومی یا mRNA هستند که شامل واکسن های «مادرنا» و «فایزر» است. دسته دیگر، واکسن های وکتوری هستند که شامل «آسترازنکا» و «جانسون اند جانسون» و نیز واکسن «اسپوتنیک» است که در ایران تزریق می‌شود.

ناجی تصریح می‌کند: «گروه دیگر، واکسن‌های غیرفعال شده هستند مانند «سینوفارم» و «سینووکس» و در آینده هم واکسن «برکت» هم جزء همین ها قرار می‌گیرند. گروه دیگر هم واکسن‌های پروتئینی هستند که تنها شامل واکسن «نوواوکس» می‌شود که مجوز گرفته و مردم اطمینان داشته باشند که هیچ کدام از این واکسن ها تولید ویروس نمی‌کنند و ویروسی وارد بدن آن ها نمی‌کند.

پس از تزریق واکسن قرنطینه شویم یا نه؟

به گفته او، تاکنون واکسنی مجوز نگرفته که ویروس زنده ضعیف شده داشته باشد؛ برخی محققان در دنیا در حال کار هستند اما هیچ گونه مجوزی دریافت نکرده‌اند. بنابراین، هیچ کدام از واکسن های تزریق شده، در بدن ویروسی تولید نمی‌کنند.

بنابراین، دیگران را هم آلوده نمی‌کنند و افراد بعد از تزریق واکسن احتیاجی به قرنطینه کردن خودشان ندارند و در برابر مواجهه با دیگران نیاز به مراقبت ندارند اما در حالت کلی باید از خودشان مراقبت کنند.
رئیس مرکز تحقیقات ویروس شناسی مسیح اشاره می کند که افراد بعد از تزریق واکسن ممکن است دچار علائمی نظیر تب و بدن درد شوند که کاملا طبیعی است و مربوط به عوارض بعد از تزریق واکسن می‌شود و جای نگرانی نیست. بهتر است برای کاهش این علائم، استراحت کنند.

افراد برای کاهش درد و تب مجاز به مصرف مسکن هستند؟

ناجی اظهار می کند که افراد واکسینه شده‌ای که پس از تزریق دچار تب یا بدن درد می‌شوند ممنوعیت خاصی برای مصرف مسکن ندارند اما توصیه می‌کنیم از مسکن‌هایی استفاده کنند که در کار سیستم ایمنی تداخلی ایجاد نکند. بنابراین بهترین مسکن‌هایی که می توانند برای کاهش این علائم استفاده کنند، استامینوفن هستند و بهتر است مسکن‌های دیگر مصرف نکنند.

آیا افراد واکسینه شده ناقل ویروس هستند؟

این دکترای ویروس شناسی پزشکی تأکید می‌کند که عملکرد واکسن در جلوگیری از ایجاد بیماری‌های متوسط، خطرناک، شدید و بستری شدن و مرگ است. به همین دلیل است کسانی که واکسن تزریق می‌کنند، ممکن است با ویروس برخورد داشته باشند و عفونت در بدن آنها به وجود بیاید اما بیماری علامت داری را نشان ندهند. بنابراین، تعداد محدودی از آنها ممکن است علائم بسیار کمی را نشان دهند.

او خاطرنشان می‌کند: «افرادی هم که واکسن تزریق می‌کنند ممکن است مبتلا به عفونت ویروس کرونا شوند و ویروس را دفع کنند. بنابراین، توصیه می کنیم تا زمانی که تا زمانی که مقدار مناسب پوشش واکسیناسیون در جوامع صورت نگیرد، آزادسازی جامعه نباید به سرعت انجام شود چرا که ممکن است افراد بعد از انتشار ویروس، آن را به افراد حساس و در معرض خطر منتقل کنند. بنابراین، آزادسازی جامعه شامل ماسک زدن و رعایت فاصله‌گذاری اجتماعی را بعد از ایجاد پوشش بالای واکسیناسیون در جامعه اجرایی خواهیم کرد. افرادی هم که واکسن تزریق کرده اند باید مراقب باشند که بیماری را به دیگران منتقل نکنند. ایمنی جمعی طبق محاسبات زمانی شکل می گیرد که بین ۷۰ تا ۷۵ درصد جامعه واکسینه شده باشند.»

افراد واکسینه شده در خانواده چه نکاتی را باید رعایت کنند؟

ناجی می‌گوید: «وظیفه افرادی که واکسن کرونا را دریافت کرده‌اند در قرار گرفتن در کنار اعضای خانواده هیچ فرقی با زمان قبل از تزریق واکسن نمی‌کند و به همان اندازه‌ای که افراد بدون تزریق واکسن رعایت می‌کنند، افرادی هم که تزریق داشته‌اند، باید رعایت کنند. معمولا اعضای خانواده در کنار یکدیگر و در محیط خانه نیازی به استفاده از ماسک ندارند اما وقتی از خانه خارج می‌شوند، باید تمام اصول مراقبتی را رعایت کنند و با مشاهده علائم، خودشان را قرنطینه کنند و با مراجعه به پزشک، درمان های لازم را دریافت کنند.»

او می‌گوید: «اگر افرادی که همگی واکسینه شده‌اند با هم رفت و آمد می‌کنند، لزومی به رعایت اصول و استفاده از ماسک ندارند چرا که همه آنها واکسینه شده‌اند و خطری از نظر انتقال ویرسو به هم ندارند. اما این امر برای دیگران که واکسن تزریق نکرده‌اند، می‌تواند خطرناک باشد.»

تا چه زمانی در ایران واکسیناسیون کامل انجام می‌شود؟

ناجی می‌گوید: «پیش بینی این امر بسیار دشوار است اما با توجه به تحولات اخیر که وزیر بهداشت اعلام کرده‌اند در تولید واکسن‌های داخلی ایجاد شده و تولید آنها با سرعت در حال پیشروی است و از طرفی مقدار پیش خرید واکسن «اسپوتنیک» که انجام شده و قرار است با فاصله زمانی ۷، ۸ ماهه به مقدار ۶۰ میلیون دوز خریداری کنند، به نظر می‌رسد که تا انتهای سال واکسیناسیون را انجام دهیم اما صحبت‌ها این است که تا آذر ماه واکسیناسیون کامل انجام شود اما یک زمان احتمالی را باید برای آن در نظر گرفت.»

دوز دوم واکسن چقدر اهمیت دارد؟

رئیس بخش ویروس شناسی بیمارستان مسیح در ادامه گفت و گو با سیناپرس این گونه تشریح می‌کند که واکسن‌ها شکل‌های مختلفی دارند و دستورالعمل های متفاوتی هم دارند. برخی از واکسن‌های کرونا یک دوزی هستند مانند واکسن «جانسون اند جانسون» و برخی دو دوزی و برخی هم حتی سه دوزی یا حتی تزریقی اشتنشاقی هستند. این ها براساس کارآزمایی بالینی ای که انجام می‌دهند، فاصله و غلظت مناسب واکسن را مشخص کرده و در قالب دستورالعمل عنوان می‌کنند.

او همچنین ادامه می‌دهد: «به همین دلیل، واکسن‌های دو دوزی هم ممکن است عددهای متفاوتی از زمان تزریق دوز دوم آنها بشنویم. به عنوان مثال، برخی واکسن های کشته شده به فاصله دو هفته از دوز اول تزریق می‌شوند. بعضی واکسن وکتوری ۲۰ تا ۲۸ روز بعد دوز دوم آن تزریق می شود.»

ناجی در توضیح دوز دوم واکسن تأکید می‌کند که نقش دوز دوم واکسن کرونا، نقش تقویتی دارد و با تزریق واکسن در دوز اول، سیستم ایمنی بدن تحریک می شود اما به مقدار مناسبی نیست که ایمنی کامل ایجاد کند. بنابراین، برای این که ایمنی مناسبی ایجاد شود، با فاصله زمانی مشخص، دوز دوم هم تزریق می‌شود تا تحریک سیستم ایمنی بدن به حداکثر خودش برسد.

او در ادامه به سیناپرس می‌گوید: »فاصله‌ای که بین دوز اول و دوم واکسن مطرح می‌شود، بیشتر از آن که به ایجاد کارایی واسکن مربوط باشد، به کمبود منابع واکسن مرتبط می‌شود تا بتوانند در یک مقطع زمانی پوشش بیشتری از دوز واکسن را در جامعه داشته باشند به همین دلیل، فاصله واکسن را زیاد کرده اند تا بتوانند از این موقعیت استفاده کنند. در نتیجه، کارآیی واکسن با فاصله زیاد بین دو دوز واکسن تحت تأثیر قرار نمی‌گیرد.»

آیا افرادی که در دوران ابتلا به کرونا قرار دارند می‌توانند واکسن تزریق کنند؟

ناجی در پاسخ به این سؤال می‌گوید: «خیر. افراد مبتلا به کرونا در زمانی که مبتلا هستند نباید اقدام به تزریق واکسن کنند و باید منتظر بمانند تا بعد از بهبودی کامل و اتمام دوره بیماری، واکسن را تزریق کنند و در هیچ منبعی فاصله ای بین بهبودی تا تزریق کرونا اشاره نشده است.»

او تأکید می‌کند: «ممکن است گاهی فاصله زمانی بین یک تا سه ماه برای افراد بهبود یافته برای تزریق واکسن اعلام شود که این فاصله بیشتر به این دلیل ذکر شده که دنیا با کمبود واکسن مواجه است و اولویت با افرادی است که تاکنون مبتلا به کرونا نشده و حساس هستند.»

در تاریخ ۴ اردیبهشت BMJ نتایج بسیار جالبی از واکسیناسیون در انگلستان که آغازگر این امر در جهان بود را انتشار داد که از افت ۶۵٪ در بروز موارد جدید کووید۱۹ با همان تزریق دوز اول خبر می‌دهد.

این تحقیق که توسط دانشگاه آکسفورد صورت پذیرفته و بصورت کوهورت کماکان در جریان است، با بررسی تدریجا مواردی محدودی از نتایج دوز دوم را که خبر از افت ۷۰٪ در تعداد بیماران جدید است لحاظ می‌کند، هرچند دریافت‌کنندگان دوز دوم هنوز کم هستند و این رقم بزودی بالاتر خواهد رفت.

این تحقیق نشان داد که میزان ایمنی بخشی در بین بالا و زیر ۷۵ سال تقریبا مشابه بوده و ضمنا بین آسترازنکا و فایزر از نظر ایمنی بخشی برای همه سنین نهایتا فرق چندانی نبوده است.

تمامی دریافت‌کنندگان واکسن، سطحی از ایمنی را بروز دادند هرچند ۵٪ از آنها سطح پایینی از ایمنی نشان دادند که باید منتظر نتایج دوز دوم بر آنها بود.

این مطالعه نشان داد که ۲۱ روز پس از تزریق دوز اول آسترازنکا و فایزر، میزان بروز ابتلای جدید در سطح اجتماع با سقوط ۶۵٪ همراه بوده است. البته ۷۲٪ در تعداد انواع علامت دار و ۵۷٪ نیز در انواع بدون علامت کاهش ابتلا گزارش شد که این آمار با تنها تزریق یک دوز یعنی نویدبخش بودن واکسن در مهار اپیدمی کووید۱۹.

نکته امیدبخش دیگر اثر خوب هر دو واکسن بر روی سوش انگلیسی (B.1.1.7) است.

پروفسور کوئن پاوولز محقق ارشد دانشگاه اکسفورد می‌گوید: حفاظت ناشی از تنها یک دوز از واکسن‌ها بر علیه کووید۱۹ نشان می‌دهد که بهتر است فاصله بین دو دوز را به ۱۲ هفته افزایش دهیم تا پوشش اولیه حداکثری را از واکسیناسیون به دست آورده و میزان بستری و فوت را کم کنیم. وی افزود درصد پایین تر موفقیت بر علیه نوع بدون علامت (۵۷٪) در مقایسه با علامت‌دار (۷۲٪) شاید هشداری است برای در نظر داشتن احتمال بیماری مجدد در افراد واکسینه شده و همچنین احتمال سرایت بیماری از واکسینه شده‌هایی که مجددا مبتلا شدند (عمدتا بدون علامت) به سایرین، هرچند این امر ناشایع باشد.

درهمین راستا مطالعات مشابه دیگری نیز منتشر شده که بر روی تغییرات سطح آنتی‌بادی پس از تزریق دوز اول آسترازنکا و فایزر بود، البته تعدادی هم که دوز دوم را بین ۲۱ تا ۴۲ روز دریافت کردند در کنار آن لحاظ گردیدند. حجم نمونه این مطالعه ۴۵۹۶۵ نفر بوده است و نشان داد در بین کسانی که قبلا مبتلا به کووید۱۹ نشده بودند، پس از دوز اول پاسخ ایمنی ناشی از واکسن کمتر بوده، بخصوص در افراد مسن‌تر (اخصاً در بالای ۶۰ سال) کمتر بود.

البته تزریق دو دوز فایزر سطح آنتی‌بادی بالایی در تمام سنین ایجاد نمود بخصوص در افراد مسن که تقریبا مشابه سطح آنتی‌بادی پس از دوز اول در افراد با سابقه ابتلای به بیماری کووید۱۹ بود.

افزایش سطح افزایش آنتی بادی پس از دوز اول در فایزر سریعتر و بالاتر از آسترازنکا بود، هرچند در ادامه افت سطح آنتی بادی ها پس از تزریق اول در فایزر سریعتر از آسترازنکا بود و نهایتا هر دو به یک سطح می‌رسیدند (بخصوص در افراد مسن‌تر).

نکته مهم دیگر اینکه هرچند سطح پاسخ آنتی‌بادی‌ها به درجاتی در گروه های مختلف مردم متفاوت بود اما کسی نبود که اصلا پاسخ ایمنی نداده باشد.

پروفسور سارا واکر، اپیدمیولوژیست ارشد دانشگاه اکسفورد می‌گوید: ما هنوز دقیقا نمی‌دانیم چه حجمی از پاسخ آنتی‌بادی و برای چه مدت لازم داریم تا مردم در مقابل کووید۱۹ برای زمان طولانی long-term ایمن بشوند، اما در طول سالی که در پیش است اطلاعات حاصل از این تحقیق بزرگ ما را راهنمایی خواهد کرد.

نتیجه می‌گیرم ظاهرا واکسیناسیون تنها راه برگشت سریعتر به زندگی نرمال است لذا کشورهایی که واکسیناسیون کندتری دارند منتظر معجزه نباشند و بجای آن سبدی از واکسن‌های معتبر که تحقیقات گسترده توسط مراکز معتبر در جهان بر روی آنها انجام می‌شود، برای مردمشان مهیا کنند. نتیجه بعدی اینکه فایزر و آسترازنکا تقریبا با هم برابرند هرچند ما در ایران فقط به یکی از آنها دسترسی داریم، لذا ضمن آگاهی از عوارض احتمالی همه واکسن‌ها باید بدون وقفه در تصمیم‌گیری با تزریق واکسنی که در دسترس است برای ایمن‌سازی خود و عزیزان تعلل نکنیم.

امیدواریم اکنون که ایران واکسیناسیون را هرچند به کندی آغاز نموده، اما نهادهای مسئول تحقیقات و مطالعات و کوهورت‌های پرسپکتیو و رتروسپکتیو بر روی میزان اثر و یا عوارض واکسن‌ها را آغاز نموده باشند و ما تنها تزریق‌کننده صرف نباشیم و بتوانیم بر اساس دیتای محلی خود تصمیمات بعد را اتخاذ نماییم.

دکتر حسن رودگری
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:
-BMJ 2021; 473:n1068
-MedRxiv 23.04.2021, Jia Wei et al.
-MedRxiv 23.04.2021, Emma Pritchard et al