این روزها به دلایل  مختلف از جمله سختی تامین واکسن، خُلف وعده تولیدکنندگان و همچنین دلایل علمی همانند افزایش اثربخشی و یا پرهیز از عوارض بحث ترکیب واکسن‌ها که معروف به Mix & Matc  (M&M) است، شایع و داغ می‌باشد و پژوهش های بسیاری در دست اجرا می‌باشند. برخی از کشورها هم به دلیل گرفتاری در تامین واکسن پیش از انتشار نتایج قطعی این پژوهش‌ها تصمیم به M&M گرفتند. طبق گزارش WHO از ۸۰ کشوری که از سبد کووکس استفاده می‌کنند، ۴۰ کشور در معرض خالی شدن سبد خود می‌باشند. 

کشورهای بوتان، کانادا (آسترازنکا و واکسنmRNA)، چین (واکین Cansino پس از ویروس غیرفعال)، اندونزی (یک بوستر دیگر بعد از دو دوز سینوواک)، ایتالیا (واکسن متفاوت بعد از آسترازنکا)، روسیه (تحقیق بد ترکیب آسترازنکا و اسپوتنیک را شروع ولی آن را متوقف نمود)، کره جنوبی ( ترکیب آسترازنکا و فایزر چون پی بردند انتی بادی خنثی‌کننده ۶ برابر در نقایسه با دو دوز آسترانکاست و فایزر بعد آسترازنکا ایمنی سلولی بهتری می‌دهد ولی آسترلزنکا پس از فایزر انتی بادی بالاتر می‌دهد)، تایلند (آسترازنکا پس از سینوواک) و ویتنام (فایزر پس از آسترازنکا) پیشاپیش طرح M&M را آغاز کردند.

ابوطبی نیز تصمیم گرفت یک دوز فایزر بعنوان دوز سوم به آن‌هایی که دو دوز سینوفارم گرفتند بدهد. یک‌ مطالعه اسپانیایی نیز از سطح ایمنی بهتر و طولانی تر در نتیجه ترکیب آسترازنکا و فایزر سخن گفته است. در المان نیز آنگلا مرکل پس از آسترازنکا برای دوز دوم مادرنا گرفته است. 

اکنون سوال اصلی این است که ترکیب واکسن کمپانی‌های مختلف تا چه حد مطمئن است؟ 

هر چند استفاده از ترکیب واکسن‌ها در شرایط کمبود واکسن وسوسه انگیز و گاهی کارگشاست اما از نظر علمی هنوز نیاز به اطلاعات معتبر بیشتری می‌باشد تا در مورد safe بودن آن‌ها نظر داد.

برخی می‌گویند ترکیب دو واکسن mRNA متفاوت می‌تواند safe بوده و ایمنی بر علیه بخش‌های مختلف پروتیین اسپایک بدهد اما با این که این دو از یک پلتفرم هستند، هنوز دیتا برای آن‌ها نیز کم است. 

محققین دوبی هم پی بردند که ترکیب دو واکسن مختلف برخی عوارض مثل تب و بدن درد را شایع‌تر و شدیدتر می‌کند. نتایج یک تحقیق اروپای شرقی نیز بر روی ترکیب آسترازنکا و اسپوتنیک (که هر دو پلتفرم مبتنی وکتور دارند) و بهبود عمل آن‌ها در ترکیب باهم به زودی منتشر می‌شود. 

برخی اعتقاد دارند جهش و تولید واریانت‌های جدید باعث می‌شود تزریق یک واکسن مشابه در دو دوز که بخش خاص و مشابهی از ویروس را هدف می‌گیرند، کم اثر شود در حالیکه به کار بردن دو واکسن متفاوت که بخش‌های مختلف ویروس را هدف گرفتند، محتملاً ایمنی موثرتری در مقابل واریانت ها می‌دهد. 

در حالیکه اثرگذاری ترکیب واکسن‌های مختلف تقریبا در نتیجه اولیه مطالعات اثبات شده، محققین تاکید دارند بهتر است فقط بر روی افزایش اثرپذیری متمرکز نشویم و احتمال عوارض متفاوت و یا بدتر را هم مورد بررسی قرار دهیم. اخیرا طرح بزرگ دانشگاه آکسفورد به نام Com Cov Trial کشف کرد که ترکیب آسترازنکا و فایزر باعث عوارض بیشتری مثل تب، بدن درد، لرز، سردرد و درد مفاصل و عضلات می‌شود. هرچند هیچکدام از این افراد بستری نشدند اما تحقیق فقط بالای ۵۰ ساله ها را لحاظ نمود و ممکن است جوان‌ترها عوارض شدیدتر داشته باشند. 

از طرفی برخی معتقدند که استفاده از واکسن‌هایی که هر دو دوز آن‌ها کاملا شبیه هم هستند (همانند آسترازنکا و یا سینوفارم) موجب می‌شود که بدن با ماده ویروسی کاملا مشابهی در دو دوز برخورد کرده و عکس العمل خفیف‌تر از انتظاری در دوز دوم بروز دهند، بنابرین دادن یک واکسن متفاوت در دوز دوم ممکن است ایمنی بهتر و قوی تری را تحریک ‌کند هرچند عوارضی مثل تب، سردرد و بدن درد بیشتر می شود ولی این عوارض قابل کنترل هستند. 

نتیجه می‌گیریم با انتشار نتایج تحقیقاتی که در جریان هستند، احتمالا بزودی ترکیب واکسن‌ها در دستور کار واکسیناسیون قرار می‌گیرد اما این‌ها بر اساس پژوهش‌های شفاف بر روی واکسن‌های کاملا شناخته شده می باشند، لذا اکنون سوال اینجاست که آیا هیچ تحقیقی بر روی واکسن‌های داخلی و ترکیب آن‌ها با هم دیگر و یا با واکسن‌های وارداتی در دست انجام است؟ ضمنا بیشترین تحقیقات خارجی بر روی ترکیب واکسن های mRNA مثل فایزر و مدرنا با سایر واکسن‌ها همانند آسترازنکا و J&J بوده که در ایران وجود ندارند. سوال بعدی اینکه

آيا تحقيقى در خصوص دوز بوستر سوم جهت واكسن چينى سينوفارم در دست بررسى است؟

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع: 

- xinxue et al. Lancet/preprint

- Hillus et al. medRxiv/preprint

- MEDPAGETODAY/ 22.07.2021

- CNBC/Health&Science/ 27.07.2021

پیش‌تر از این گزارشات حاکی بر این بودند که احتمال بروز لخته خون (TTS) پس از دریافت واکسن آسترازنکا حدود یک در ۲۵۰ هزار در انگلستان ( ۱ در ۱۰۰ هزار برای اتحادیه اروپا) و میزان مرگ نیز یک تا دو در میلیون باشد و به جز چند مورد تک‌گیر بیشتر گزارشات مربوط به دوز اول بود که ۴ تا ۲۰ روز پس از تزریق حادث شدند. این آمار هنوز در سایت WHO به همین صورت از ۱۶ آوریل تا بحال درج می‌باشد. 

گزارشات جدیدتر احتمال می‌دهند که میزان بروز TTS یک در ۵۵ تا ۶۰ هزار در دوز اول و یک در ۶۰۰ هزار در دوز دوم باشد. قبلا میزان مرگ‌و‌میر ناشی از Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia یا VITT  تا ۸۰٪ تصور می‌شد اما با افزایش آمادگی و آگاهی نسبت به احتمال TTS اکنون کمتر از ۲۰٪ تخمین زده می‌شود. 

طبق نتایج تحقیقات دانشگاه MacMaster کانادا که در مجله Nature انتشار یافت آنها علت لخته در واکسن های حاوی وکتور مثل آسترازنکا را تولید یک آنتی بادی نامعمول می‌دانند که به اجزای پلاکت خون چسبیده و باعث تولید لخته و مصرف پلاکت می‌شوند. این آنتی‌بادی به یک‌ پروتئین پلاکت به نام فاکتور چهار ( PF4) می‌چسبد. 

دانشمندان آلمانی از دانشگاه گوته فرانکفورت اعتقاد دارند پس از قرار گیری DNA مربوط به پروتیین S موجود در واکسن در داخل هسته سلول برخی از قسمت‌های DNA مربوط به اسپایک قطعه شده و موجب تولید انواع جهش یافته پروتیین S می‌شوند که به دلیل اختلال ساختاری قادر به چسبیدن به جدار سلول نبوده و به محیط درون بدن راه یافته و سیستم ایمنی را در جهت ایجاد لخته خون تحریک می‌کنند. از این جهت واکسن‌های ژنتیکی mRNA ارجحیت دارند چون هرگز وارد هسته سلول نمی‌شوند. 

علائم هشدار‌دهنده در این خصوص سردرد شدید و پایدار، تاری دید شدید گذرا یا مداوم، تورم پا، اختلال و سختی تنفس، درد شکم و کبودی در قسمت های بدن علاوه بر محل تزریق می‌باشد. 

تنها ریسک فاکتور شناخته شده فعلی که در گزارشات آمده احتمال بیشتر TTSدر خانم‌هاست. این واکسن در آنهایی که ترومبوسایتوپنی ناشی از هپارین یا سابقه ترومبوز سینوس وریدی مغز دارند ممنوعیت دارد. اما در افراد با سابقه افزایش انعقاد هنوز قابل استفاده است چون مکانیسم آن متفاوت است. 

نهاد مشاوره‌ای ATAGI در استرالیا احتمال بروز TTS در دوز اول را بر اساس سن در اینگونه محاسبه کرده است (Jun/2021): 

سن        میزان TTS در هر ۱۰۰هزار  

۵۰> سال             ۳/۱

۵۰تا۵۹                ۲/۷

۶۰تا۶۹                ۱/۴

۷۰تا۷۹                ۱/۸ 

۸۰+سال             ۱/۹

چون میزان بیماری شدید (critical)  و بستری ICU و مرگ و میر ناشی از خود بیماری کووید۱۹ در جوانان کمتر و یا نزدیک به این آمار است بسیاری از کشورها ترجیح دادند که آسترازنکا را به افراد زیر ۳۰ سال (در انگلستان که بعدا به زیر ۴۰ سال تعمیم یافت) و یا حتی زیر ۵۰ تا ۶۰ سال (مثلا خود استرالیا) پیشنهاد نکنند. البته همین گروه مشاوره‌ای واکسیناسیون در استرالیا پیشنهاد نمودند که اگر هر کسی با دوز اول آسترازنکا مشکل نداشت می‌تواند دوز دوم را هم آسترازنکا بگیرد. 

نتیجه می‌گیریم برای پیشنهاد آسترازنکا به افراد بهتر است گروه سنی جوان‌تر را مشمول نکنیم و دستگاه مسول یک طیف سنی را برای آن اعلام نماید و از دریافت‌کنندگان آسترازنکا سوابق ترومبوسیتوپنی و یا لخته ورید سینوسی پرسیده شود. ضمنا باید از طریق دادن یک پمفلت، علائم هشدار دهنده لخته به دریافت کننده واکسن آموزش داده شود. 

از طرفی توجه کنیم که همه واکسن‌ها به درجاتی عوارض و گاهی عوارض وخیم دارند اما هنوز از نظر مراجع معتبر جهانی فواید آنها در این پاندمی مخوف بیش از مضراتشان است هرچند دستگاه‌های مسول واکسیناسیون باید نسبت به عوارض خطرناک واکسن آمادگی داشته و برنامه‌ریزی برای سن و یا شرایط دیگر طبی انجام دهند و این را به بصورت عامه فهم و شفاف به اطلاع مردم برسانند. 

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

- who.int/news/item/16-04-2021

- health.gov.au/initiatives-and-programs

- Eric Kowartz et al./DOI 10.21203/rs.3.rs-558954/v1

-brighterworld/macmaster.ca/articles 

- theconversation.com/second-dose

تدریجا بر تعداد کشورهایی که تمایل به استفاده از واکسن متفاوتی برای دوز دوم دارند، افزوده می‌شود. مثلا به تازگی در ایرلند کمیته مشاورتی ایمنی‌سازی ملی در حال بررسی ترکیب واکسن آسترازنکا با واکسنی دیگر و همچنین افزایش فاصله دوز به حداقل ۱۲ هفته می‌باشد. مطالعات متعددی نیز در سایر کشورها بر روی موضوع مشابه در جریان است. 

دو هفته پیش مجله معتبر nature نتایج اثربخشی رژیم واکسیناسیون هترولوگ با استفاده واکسن‌های مبتنی بر RNA و وکتور آدنوویروس نتایج یک مطالعه بر روی موش‌ها را انتشار داد که حاکی از پاسخ ایمنی قوی‌تر با ترکیب واکسن.ها بود و ایمنی سلولی بعد از ترکیب واکسن‌ها  با برتری سلول‌های سیتوتوکسیک T و Th1+CD4 T بوده است. 

کانادا

کانادا پیشنهاد ترکیب آسترازنکا برای دوز اول و فایزر برای دوز دوم را دارد. البته سوییچ کردن بین فایزر و مادرنا برای دوز اول و دوم هرکدام را نیز پیشنهاد می‌نماید.

چین

محققین چینی در دو ماه گذشته در حال امتحان کردن ترکیب واکسن CanSino و یک واکسن دیگر از کمپانی چونکینگ ژیفای در طی یک کارآزمایی بالینی بودند. این امر به دنبال اعتراف رئیس CDC چین به کم بودن اثربخشی واکسن‌های چینی و استفاده از ترکیب تکنودوژی‌های مختلف تولید واکسن برای جبران آن بود.

فنلاند

انستیتو سلامت فنلاند در ۱۴ آوریل گذشته، طی مطالعه‌ای برای اولین فرد ۶۵ ساله‌ای که دوز نخست را آسترازنکا دریافت نموده بود، جهت دوز دوم واکسن دیگری تزریق کرد، تا موضوع ترکیب واکسن‌ها را بررسی نماید.

فرانسه

در ماه اوریل گذشته اداره مشاورت سلامت این کشور پیشنهاد داد که برای افراد زیر ۵۵ سال که آسترازنکا برای دوز اول دریافت نموده بودند، دومین دوز را از بین واکسن‌های با تکنولوژی mRNA بدهند هرچند هنوز کارآزمایی بالینی را شروع نکرده‌اند.

نروژ

در ۲۳ آوریل کشور نروژ نیز پیشنهاد مشابه فرانسه را برای دریافت‌کنندگان دوز نخست آسترازنکا داشته تا دوز دوم از بین واکسن‌های خانواده mRNA باشد.

روسیه

این کشور کارآزمایی بالینی ترکیب آسترازنکا با اسپوتنیک را که پیشتر از این آغاز نموده بود به توصیه کمیته اخلاق وزارت سلامت خود متوقف نمود تا دیتای مثبته بیشتر برای ادامه کار گردآوری نماید.

کره جنوبی

حدود دو هفته پیش این کشور اعلام نمود که کارآزمایی مشابه انگلستان برای ترکیب آسترازنکا و فایزر را بزودی راه اندازی می‌نماید.

اسپانیا

وزیر بهداشت اسپانیا حدود دو هفته پیش اعلام کرد که به افراد زیر ۶۰ سال که آسترازنکا برای دوز نخست دریافت داشتند اجازه می‌دهد که برای دوز دوم از بین آسترازنکا و فایزر یکی را انتخاب کنند. این تصمیم بر اساس یک مطالعه اولیه توسط انستیتو سلامت این کشور بود که نتایج ان حاکی از اثربخشی و safety بیشتر این روش می‌باشد.

سوئد

آژانس سلامت سوئد در تاریخ ۲۰ آوریل اعلام نمود که افراد زیر ۶۵ سال که یک دوز آسترازنکا دریافت داشتند برای دوز دوم واکسن دیگری دریافت خواهند داشت.

انگلستان

انگلستان اولین کشوری بود که مطالعه mix and match را اغاز نمود و ضمنا در ماه ژانویه ۲۰۲۱ اجازه داد در موارد نادر همانند عدم دسترسی به واکسن دوز اول، در دوز دوم واکسن دیگری استفاده شود.

اولین نتایج مطالعه mix & match که توسط دانشگاه آکسفورد انجام می‌شود، حاکی از جابجایی آسترازنکا و فایزر برای دوز اول و دوم با عوارض پس از تزریق کمتری به نسبت هر دو دوز از یک واکسن همراه بوده است.

در همین راستا کمپانی Novavax نیز اعلام نمود که از ماه جاری ژوئن به این مطالعه انگلیسی خواهد پیوست، اما بصورت استفاده از یک دوز اضافی پس از دو دوز جهت بوستر.

آمریکا

در ژانویه امسال CDC آمریکا اعلام نمود که به پروژه بررسی ترکیب واکسن‌های مادرنا و فایزر با فاصله ۲۸ روز بین دو دوز اجازه فعالیت خواهد داد، هرچند در حال حاضر در شرایط استثنایی این اجازه موجود است.

نتیجه می‌گیریم که نظریه ترکیب واکسن‌ها حتی با دو تکنولوژی متفاوت بطور جدی توسط کشورهای پیشرفته بعنوان یک احتمال برای افزایش اثربخشی واکسیناسیون و کاهش عوارض در حال پیگیری است. آیا وقت آن رسیده که کشور ما نیز طرحی مشابه توسط نهادهای مسول آغاز گردد و این امر در مطالعات واکسن‌های داخلی نیز به ترتیبی لحاظ شود. 

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

-nature.com/articles/s41467

-clinicaltrialsarena.com

-breakingnews.ie

دانشمندان آلمانی احتمال می‌دهند که علت عارضه کمیاب ولی جدی لخته شدن خون در واکسن آسترازنکا را فهمیده باشند. 

تا حدود یک‌ماه پیش نهاد نظارت پزشکی اروپا (EMA) تعداد ۲۲۰ مورد عارضه لخته خون به دنبال تزریق واکسن Vaxzevira که با سرمایه‌گذاری آمریکا توسط کمپانی آسترازنکا تولید شده را ثبت نموده است، در حالی که آمریکا هنوز به این واکسن مجوز مصرف نداده است. 

دکتر آندریاس گرایناخر رئیس انستیتو ایمونولوژی و ترنسفیوژن دانشگاه گرایفسوالد آلمان معتقد است که در موارد کمیابی لخته خون در اثر فعال شدن سیستم ایمنی بر علیه یک پروتئین کلیدی در ساختار پلاکت پس از تزریق واکسن‌های حاوی وکتور آدنوویروس ایجاد می‌شود. وی معتقد است مکانیسمی در این موارد وجود دارد که ندرتا منجر به فعال‌سازی انعقادی و مصرف پلاکت می‌شود. این پدیده با شیوع یک در میلیون در واکسن جانسون و جانسون (J&J) هم دیده می‌شود و به همین دلیل این کمپانی بخشی از هزینه تحقیق بر روی مکانیسم لخته را پذیرفته است. مکانیسم لخته در واکسن آسترازنکا کمی شایع‌تر از واکسن J&J است.

دکتر گرایناخر و تیم پژوهشگر همراه وی بر روی پروتئین فاکتور ۴ پلاکتی (PF4) و آنتی‌بادی که بر علیه آن تولید می‌شود تحقیق نموده‌اند.‌

خوب است بدانیم که ماشین ایمنی بدن دائم تمایل به لخته‌سازی دارد اما یک سیستم کنترل طبیعی همه چیز را در وضعیت بالانس نگه می‌دارد، هرچند در مواقعی با ایجاد طوفان ایمنی بدن وارد مراحل متصل و پی در پی می‌شود که این کنترل را سخت نموده و نهایتا لخته ایجاد می‌گردد. 

گفته می‌شود لخته ناشی از واکسن در دو گام ایجاد می‌شود که در گام نخست پوشش آدنوویروس واکسن همراه با پروتئین‌هایی در داخل سلول، در تماس با پلاکت آنها را تحریک کرده و ضمن ایجاد تجمع پلاکت که بطور ذاتی و طبیعی صورت می‌گیرد ، پیام‌های تحریک‌کننده‌ای به سیستم ایمنی صادر می‌نماید که این پیام‌ها سلول‌های ایمنی B را بیدار نموده و منجر به تولید مقادیر زیادی آنتی‌بادی بر علیه پروتئین موسوم به فاکتور ۴ پلاکتی می‌شود که مسیر تولید لخته را هموار می‌نماید.

در حقیقت بدن اشتباها فکر می‌کند که در حال حمله به یک پاتوژن با سایز درشت است (یعنی همان تجمع پلاکت). در ادامه آنتی‌بادی‌ها به پلاکت چسبیده و WBCها را فراخوان می‌کنند و از اینجا ناگهان روندی از تولید لخته بزرگتر شکل می‌گیرد که توقف آن کار سختی است. 

گمان قوی می‌رود که اساس گام دوم تولید لخته در فرآیند تولید واکسن و به دنبال استفاده از ماده EDTA که یک calcium-binding agent بوده و بعنوان stablizer در تولید واکسن آسترازنکا به کار گرفته می‌شود، قرار دارد هرچند این ماده در تولید واکسن J&J (که آن هم ندرتا لخته می‌دهد) به کار نرفته است. EDTA فضای بین سلولی را در جدار عروق می‌گشاید و باعث نشت محتویات شده که به نوبه خو منجر به شکل گیری کمپلکس‌های بزرگی از پروتئین و پلاکت می‌گردد که قابلیت ورود به جریان خون و پرتاب لخته را دارند. 

دکتر گرایناخر معتقد است برای اصلاح این معضل، در وهله نخست در خط تولید واکسن باید ماده EDTA را حذف نمود. البته وی اعتقاد دارد که علت ابتلای بیشتر زنان به این عارضه نادر به این دلیل است که تا بحال بر اساس اولویت‌های شغلی در واکسیناسیون ملی، ابتدا کادرهای درمان واکسن دریافت نموده‌اند که بیشتر جمعیت این قشر را زنان تشکیل می‌دادند، هرچند احتمال مشارکت فا‌کتورهای هورمونی هنوز مورد شک است، چون کلا پدیده‌های اتوایمیون بیشتر در زنان دیده می‌شوند. 

نتیجه می‌گیریم مشکل عارضه نادر واکسن آسترازنکا که همان ایجاد لخته خون در موارد نادر می‌باشد، قابل رفع شدن می‌باشد. از طرف دیگر سازمان بهداشت جهانی، CDC ،EMA MHRA و NHS اعتقاد دارند که منافع واکسن‌ها هنوز هزاران برابر بیشتر از خطرات احتمالی آنهاست. البته کمپانی‌های سازنده نیز در حال برطرف نمودن این مقدار از خطر می‌باشند.

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

-Andreas Greinacher et al. DOI: 10.21203/rs.3.rs-440461/v1

-webmed.com/vaccines

یکی از سوالاتی که از ابتدای پاندمی بیماری کووید-۱۹ همچنان پاسخ دقیقی برای آن وجود ندارد این است که چرا بیشتر کودکان بعد از ابتلا به ویروس کرونا علائمی کمتری نسبت به بزرگسالان از خود نشان می‌‌دهند؟ 

تحقیقات نشان داده‌است اکثر کودکان مبتلا به کووید-۱۹ بی‌علامت بوده و یا حتی تشخیص داده‌ نمی‌شوند و از هر ۱۰۰۰ کودک تنها بدن یک کودک پاسخ التهابی چند ارگانی را ۴ تا ۶ هفته بعد از عفونت تجربه خواهد‌کرد. 

گروهی از محققان بر این باور هستند که چون کودکان از سیستم ایمنی اولیه (ذاتی) قوی‌تری برخوردار هستند علائم خفیف‌تری را تجربه می‌کنند. از طرفی نتایج مطالعه گروه دیگری از محققین نشان داده‌‌است که در کودکان با پاسخ التهابی چندارگانی، سطح مولکول Alarmins که توسط سیستم ایمنی اولیه در مواجهه با انواع عفونت‌ها ترشح می‌شود بالا‌تر از سایر کودکان بوده‌است. 

در حال حاضر کلید سوال مطرح شده می‌تواند بررسی‌های بیشتر در کودکان با پاسخ التهابی چندارگانی و مقایسه آن‌ها با کودکان بی‌علامت و با بزرگسالان علامت‌دار باشد.

رسانه دانش ردا

Reference

بر اساس پژوهش‌های lab-based اخیر، دانشمندان آمریکایی اعتقاد دارند که واکسن‌های فایزر و مادرنا بر سوش هندی کووید۱۹ موثر هستند. دانشکده پزشکی دانشگاه NYU بر اساس نتایج چاپ نشده خود معتقدند که ممکن است واکسن‌ها به مقدار کمی در مقابل این واریانت کم یا بی‌اثر باشند اما این به معنی فرار واریانت هندی از آنتی‌بادی‌های ناشی از واکسن نیست. این محققین خون افرادی که هر دو دوز واکین فایزر و مادرنا را دریافت نموده بودند را گرفته و در آزمایشگاه در معرض پارتیکل های سودو ویروس مهندسی شده (شبه ویروس) که حاوی جهش‌هایی در ژنوم منطقه مربوط به پروتئین S بودند (B.1.617 و B.1.618) که بار اول در هند گزارش شدند قرار دادند. سپس این مخلوط به سلول کشت شده در آزمایشگاه معرفی شد تا میزان آلوده کنندگی آن ارزیابی شود.

در مجموع برای B.1.617 تا ۴ برابر و برای B.1.618 تا سه برابر کاهش آنتی‌بادی خنثی‌کننده (Y-shaped پروتئین‌هایی که سیستم ایمنی برای توقف حمله پاتوژن‌ها به سلول تولید می‌کنند) مشاهده شد. به عبارت دیگر هرچند میزان آنتی‌بادی هرچند آنتی‌بادی‌های کمتری در مقابل این واریانت‌ها ترشح شد اما هنوز به قدر کافی آنتی‌بادی وجود داشت که این واریانت‌ها هندی را خنثی کند. این اثر آنقدر بود که محققین واکسن‌ها را بسیار موثر بدانند. البته واریانت‌های هندی چسبندگی قوی به گیرنده‌های ACE2 انسانی دارند که کماکان موجب سرایت‌پذیری و آلایندگی بالای این سوش می‌باشد.

از طرف دیگر نخست وزیر انگلستان که در کشورش بعد از آسترازنکا، فایزر دومین واکسن مورد استفاده است از قول محققین و صاحب نظران انگلیسی اطمینان داد که واکسیناسیون بر واریانت هندی موثر بوده و روند تلقیح واکسن کماکان در کنار خروج تدریجی از lockdown ادامه می‌یابد، هرچند وی افزود اگر تعداد شناسایی سوش هندی در انگلستان بطور نگران کننده افزایش یابد، شاید قرنطینه‌ها مجددا سخت‌تر شوند.

دکتر سامانتا وایلد از BUPA UK می‌گوید، واریانت هندی نیز همان علائم اصلی سوش رایج را دارد که شامل تب، سرفه (مستمر و بیش از یک ساعت و یا سه اپیزود حمله سرفه در ۲۴ ساعت) و از دست دادن بویایی و چشایی است. هر چند دکتر جی بی ساتور از بنگلور هند می‌گوید در بیمار سوش هندی خشکی شدید دهان همراه با احساس خستگی، بدون تب دیده شده است و از طرفی کونژکتیویت نیز می‌تواند از علائم آن باشد که قبلا برای کروناویروس اولیه نیز گزارش شده است.

دکتر وایلد می‌گوید، به‌هرحال هنوز دلیل قطعی و علمی مبنی بر شدیدتر بودن بیماری ناشی از این سوش گزارش نشده، هرچند این سوش بسیار سریع‌تر پخش می‌شود.

دکتر وایلد تاکید دارد که واکسن‌های آسترازنکا و فایزر طبق نتایج اولیه پژوهش‌های اخیر هنوز بر سوش هندی موثر هستند.

یک تحقیق اخیر بر روی ۳۳۰۰ نفر از کادر درمان در هند نیز نشان داده است که آسترازنکا ۹۷٪ بر سوش هندی موثر است و از بین واکسینه شده‌ها تنها دو نفر کارشان به بستری کشید. محققین بیمارستان ایندراپراستا آپولو در دهلی نتایج این تحقیق را چاپ کرده اند. دکتر آنوپام سیبال از گروه تحقیقی فوق‌الذکر می‌گوید ۹۷/۳۸٪ واکسینه شده‌ها توسط آسترازنکا در مقابل سوش هندی مقاوم بودند و آمار مراجعه به بیمارستان کمتر از یک درصد بوده است.

پروفسور آدام فین از دانشگاه بریستول و عضو کمیته مشترک واکسیناسیون و ایمنی انگلستان JCVI می‌گوید، در صورت گسترش سوش هندی در انگلستان احتمالا محدودیت سنی زیر چهل سال برای این واکسن مورد بازنگری قرار گیرد.

نتیجه می‌گیریم که خوشبختانه سوش هندی هنوز در مقابل واکسن‌ها آسیب‌پذیر بوده و امید به کنترل آن می‌رود، هرچند اگر پوشش واکسیناسیون در کل جهان به سرعت بالا نرود خطر بروز سوش‌های‌جدید و حتی قابل گریز از واکسن‌ها وجود دارد. از جانبی به نظر نمی‌رسد بجز سرعت انتقال بالاتر، سوش هندی تفاوت عمده دیگری از نظر بالینی با سوش اصلی داشته باشد، هرچند سرعت انتشار این سوش می‌تواند بر آمار کلی بستری و مرگ و میر موثر باشد.

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

- medicalxpress.com
- modernhealthcare.com
- independent.co.uk
- bupa.co.uk

این اقدام که اولین بار توسط دانشگاه اکسفورد انجام می‌شود، در راستای بررسی امکان افزایش ایمنی از طریق mix و match کردن واکسن‌های مختلف می‌باشد.

این مطالعه توسط کنسرسیوم ملی برنامه‌ریزی و ارزیابی واکسن NISEC و با بودجه ۷ میلیون پوند معادل حدود ۲۲۰ میلیارد تومان با کمک‌دانشگاه آکسفورد در حال اجراست و به بررسی استفاده از واکسن آلترناتیو برای دوز دوم می‌پردازد.

دکتر مَتیو اسنِیپ پزشک متخصص واکسیناسیون از دانشگاه اکسفورد می‌گوید در صورت تائید، بکار بردن واکسن متفاوت بعد از دوز اول انعطاف‌پذیری گسترده‌ای برای پیشبرد واکسیناسیون‌های ملی در جهان می‌دهد.

در این مطالعه ۸۰۰ داوطلب با سن ۵۰ سال و بیشتر از سراسر کشور حضور دارند و دوز اول را آسترازنکا و دوز دوم را فایزر و یا آسترازنکا دریافت می‌دارند و سپس دو گروه از لحاظ ایجاد ایمنی (سطح آنتی بادی) باهم مقایسه می‌شوند. البته بطور همزمان رژیم‌های ۴ و ۱۲ هفته‌ای بین دو دوز نیز بررسی می‌شود.

این پروژه تا اوایل ۲۰۲۲ (فروردین ۱۴۰۱) بطول خواهد انجامید و نتایج از طریق comcovstudy.org.uk قابل ردیابی است، هرچند نتایج اولیه در تیرماه امسال شاید اعلام شود.

البته گروه‌های تحقیقی دیگری هم پس از آکسفورد که در اواخر دی ماه گذشته آغازگر این ایده بود، پژوهش‌های مشابهی را شروع کرده‌اند که از جمله کاربرد ترکیب آسترازنکا و اسپوتنیک توسط روسیه و کشور آذربایجان می‌باشد.

نتیجه می‌گیریم روش ترکیب واکسن‌ها احتمالا در صورت تایید نتایج تحقیقات، بزودی وارد گایدلاین‌های معتبر بشود ولی اینکه چه واکسن‌هایی با هم سینرژی بهتری دارند هنوز منتظر نتایج پژوهش دانشگاه اکسفورد و پژوهش‌های دیگری که در حال انجام در روسیه است، می‌باشد. البته قبلا در اخبار آمده بود که چینی‌ها هم پژوهش‌های خود را زیر نظر CDC برای ترکیب واکسن‌های تولیدی خودشان با هم و را با سایر واکسن‌های خارجی آغاز نموده‌اند.

دکتر حسن رودگری
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

دکتر علیرضا پاسدار
دانشگاه علوم پزشکی مشهد

منابع:
-ox.ac.uk/
-clinicalTrialsArena.com

تشخیص وجود RNA ویروس کووید۱۹ و مثبت شدن تست PCR تا مدت‌ها پس از بهبودی در بدن مبتلایان مکررا گزارش می‌شود، هرچند به نظر نمی‌رسد عمده این افراد ویروس دفع کرده و یا بیماری انتشار دهند.

یک گروه پژوهشی از انستیتو تحقیقات بیومدیکال Whitehead در کمبریج بوستون بر روی این موضوع که RNAهای ویروس SARS-CoV-2 می‌توانند رونویسی معکوس Reverse-transcription بشوند و به ژنوم انسان در محیط کشت بچسبند، تحقیق نمودند. آنها نتیجه گرفتند که مثبت شدن برخی تست‌ها تا مدتها پس از بهبودی ناشی از همین پدیده می‌تواند باشد.

در حمایت از این نظریه آنها متوجه شدند که کپی‌های DNA از سکانس‌های ژنوم ویروس SARS-CoV-2 می‌توانند به ژنوم سلول‌های آلوده انسانی متصل شوند.

از لحاظ ژنتیکی آنها اثبات کردند که دوپلیکیشن مناطق هدف مجاور سکانس‌های ویروس و سکوئنس های Consensus LINE1 endonulease recognition در محل اتصال مطابق با یک مکانیسم LINE1 retrotransposon-mediated، traget-primed reverse transcription و retroposition می‌باشد.

آن‌ها در بافت برخی بیماران شواهدی یافتند که حاکی از وجود یک تکه بزرگ از سکانس‌های ویروس است که از کپی های DNA الحاقی ویروس رونویسی شده و تولید کایمریک ترانسکریپ‌های ویروس-میزبان (viral-host chimeric transcripts) می‌کند. لذا وجود این قطعات رونویسی شده و الحاقی به ژنوم انسانی می‌تواند علت مثبت شدن تست PCR در بیمارانی شود ‌که مدت‌هاست از لحاظ بالینی بهبود یافتند.

محققین می‌گویند چون تنها توانستند سکانس‌های ساب ژنومیک مشتق از پایانه '3 ژنوم ویروس که به DNA سلول میزبان الحاق (integrated) شده را ردیابی کنند، لذا بیماری عفونی کووید۱۹ نمی‌تواند توسط سکان‌های ساب ژنومیک ویروس تولید شود.

نتیجه می‌گیریم قصه ابتلا به ویروس کووید۱۹ احتمالا داستان درازی است که در آینده مطالب بیشتری از آن کشف شود. البته فعلا چنین مطالعات ژنتیکی در حد invitro (آزمایشگاهی یا برون تنی) است که ممکن است با دنیای واقعیت یعنی invivo )درون تنی) متفاوت باشد. فعلا در این مرحله تنها وجود سکانس‌های ساب ژنومیک ویروس در اتصال با DNA انسانی دیده شده که عامل بیماری کووید۱۹ نمی‌تواند باشد و تنها ممکن است تست PCR را مثبت کند، اما آیا این سکانس‌ها نمی‌توانند عوارض و یا فرآیندهای ناشناخته دیگری فعال نمایند و یا در آینده ایجاد کنند؟

سوال دیگر اینکه آیا mRNAهای موجود در واکسن‌ها (هرچند با RNA ژنوم ویروس و بحث این مقاله متفاوتند)، پیش از نابود شدن احتمالا در سلول انسانی درگیر با فعالیت‌های ژنتیکی یا اپی‌ژنتیکی خاصی که هنوز ناشناخته‌اند گردند؟ و یا تاثیرات بیولوژیک دیگری که غیر مرتبط با نقش ایمنی‌سازی آنها برعلیه بیماری کووید۱۹ است، داشته باشند؟ هرچند این مباحث در حد تئوری است.

هرچند شرکت‌های سازنده این واکسن‌ها نسبت به موضوع عوارضی از این دست اطمینان می‌دهند، اما بهرحال این یک‌تکنولوژی جدید است و ارزیابی دقیقتر آن نیازمند گذر زمان می‌باشد.

دکتر علیرضا پاسدار
دانشگاه علوم پزشکی مشهد

دکتر حسن رودگری
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منبع: Proceeding of the National Academy of Sciences (PNSA)

مصرف و یا عدم مصرف مکمل‌ها و دوز مصرفی آن‌ها همواره بحث داغی بوده‌ و از زمان شروع پاندمی کرونا این موضوع حول محور مصرف ویتامین D طرفداران بسیاری پیدا کرده‌است. از همین روی، محققان اخیرا مطالعه بالینی دو سوکوری طراحی کردند تا بتوانند به برخی سوالات از جمله این که آیا مصرف دوز بالای مکمل ویتامین D به صورت حاد طول مدت بستری بیماران مبتلا به کرونا کاهش می‌دهد و اینکه آیا مصرف این ویتامین خطر بستری در ICU، لوله‌گذاری، و مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد پاسخ دهند.

نتایج حاصل از این مطالعه نشان داده‌است که مصرف دوز بالای ویتامین D به صورت حاد تاثیر معناداری در سیر بستری بیماران مبتلا به کرونا ندارد. محققان بیان کرده‌اند که سطح ایده‌آل ویتامین D در خون به عوامل مختلفی از جمله سن و بیماری‌های زمینه وابسته است. به طور کلی می توان گفت برای انسان بزرگسال و سالم ۲۰ نانوگرم بر میلی‌لیتر سطح سرمی قابل قبولی می‌باشد.

محققان این مطالعه بیان کرده‌اند که تاکنون هیچ نشانه‌ی مثبتی برای تجویز ویتامین D در بیماران مبتلا به فرم شدید بیماری کرونا که به بیمارستان مراجعه می‌کنند وجود ندارد. از طرف دیگر، برای بررسی تاثیر تجویز ویتامین D بر مرگ و میر این بیماران به مطالعات با حجم نمونه‌ی بیشتری نیاز است.

منبع 

رسانه دانش ردا

ّبرای دریافت فایل PDF ملاحظات کلی در خصوص تزریق واکسن کووید۱۹ و توجهات ویژه در جمعیت‌های خاص، اینجا کلیک کنید. این فایل توسط سازمان غذا و دارو با همکاری انجمن بیماری‌های عفونی و انجمن سرطان ایران تهیه شده است.