سامانه آموزش آنلاین معاونت آموزشی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران

حدود 50 درصد از افراد مبتلا به یبوست مزمن دارای اختلالات عملکردی مدفوع هستند و وضعیتی به نام اختلال عملکرد کف لگن را تجربه می کنند. این وضعیت افراد را در هر سنی تحت تاثیر قرار می دهد و به طور معمول شامل اختلال در آرامش و هماهنگی عضلات کف لگن و شکم است که خروجی های روده و مثانه را کنترل می کنند. بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کف لگن می توانند درد شکم، بی اختیاری مدفوع را در نتیجه مصرف ملین، از دست دادن زمان در محل کار و انزوای اجتماعی تجربه کنند. فراتر از این علائم و نشانه ها، این بیماری اغلب با مسائل روانپزشکی از جمله اضطراب و افسردگی همراه است.

اختلالات عملکردی مدفوع

اگرچه بیماران مبتلا به اختلالات عملکردی اجابت مزاج همیشه یبوست را گزارش نمی کنند، این تشخیص باید برای افرادی که دو یا چند علامت از معیارهای Rome III برای یبوست را در یک دوره سه ماهه تجربه می کنند در نظر گرفته شود:

کمتر از سه بار اجابت مزاج در هفته
زور زدن در هنگام اجابت مزاج
مدفوع توده یا سفت
احساس انسداد آنورکتال
احساس اجابت مزاج ناقص
برای اجابت مزاج نیاز به خارج کردن دستی است

برخی از بیماران ممکن است برای تأیید تشخیص اختلال عملکرد کف لگن به آزمایش‌های اضافی نیاز داشته باشند. مراحل و آزمایش‌های اضافی که در تشخیص این بیماری مفید هستند عبارتند از معاینه فیزیکی، مانومتری آنورکتال و پروکتوگرام تشدید مغناطیسی (MR).

معاینه فیزیکی می‌تواند به ارزیابی تنش پایه ماهیچه‌های کف لگن و همچنین شل شدن اسفنکتر محیطی، رهاسازی 
پوبورکتالیس خلفی و نزول مورد انتظار پرینه در هنگام پایین آوردن کمک کند.

"دیسینرژی ممکن است به صورت شل نشدن یا سفت شدن متناقض ظاهر شود."

مانومتری آنورکتال با تست دفع بالون، استاندارد طلایی تشخیصی برای شناسایی اختلال عملکرد کف لگن است. 
یک پروکتوگرام می تواند به شناسایی ناهنجاری های ساختاری که ممکن است مشکلات کف لگن را تقلید یا پیچیده کند،
 کمک کند. اینها ممکن است شامل افتادگی اندام لگن، رکتوسل، انتروسل یا ناتوانی اسفنکتریک باشد.

عوامل موثر

عوامل متعددی می توانند در اختلال عملکرد کف لگن نقش داشته باشند، از جمله:

رفتارهای نگه داشتن مزمن، از جمله رفتارهایی که از دوران کودکی شروع می شود یا مربوط به مشاغل خاص یا مسئولیت های خانوادگی است.
زور زدن معمولی برای «عجله در روند» توالت کردن
سفت کردن اختیاری عضلات در تلاش برای به حداقل رساندن علائم بی اختیاری یا افتادگی
رویدادهای محرک درد مانند ضربه، آسیب، بیماری یا جراحی که بر نواحی شکم یا لگن تأثیر می گذارد.
زایمان با یا بدون آسیب به کف لگن
سابقه سوء استفاده جنسی

توانبخشی عضلات کف لگن - فرآیند

برای اکثر بیماران، این فرآیند با توانبخشی عصبی عضلانی شروع می شود، که کنترل جداگانه عضلات کف لگن برای ایجاد یک حرکت خاص تحت هوشیاری مستقیم را به بیمار می آموزد. در طی این تمرینات، یک درمانگر بیمار را راهنمایی می کند تا احساسات احتمالی مرتبط با آرامش و تنش را شناسایی کند، کف لگن را از سایر گروه های عضلانی جدا کند، و استراتژی هایی را برای حفظ آرامش شناسایی کند. بیماران یاد می گیرند که حافظه عضلانی جدیدی را از طریق تکرار الگوهای مورد نظر و حذف الگوهای ناسازگار ایجاد کنند.

آرامش عضلانی به کمک بیوفیدبک: یک حسگر بیوفیدبک صاف که در کانال مقعدی قرار داده شده است، تنش و آرامش عضلانی را از طریق الکترومیوگرافی کنترل می‌کند و بازخوردی را که بیماران می‌توانند روی صفحه نمایش ببینند، نمایش می‌دهند. این تمرین‌ها و نتایج ارائه‌شده توسط بیوفیدبک می‌توانند در صورت لزوم، به بیماران با آرامش پایه (روز به روز)، فعال‌سازی عضلانی ایزوله و تمرین‌های تقویت کف لگن کمک کنند.

با بالون رکتوم تمرین کنید: در طول این مرحله از برنامه، بیماران از یک بالون رکتال پر از آب برای شبیه سازی مدفوع هنگام نشستن، در رکتوم و عبور از کانال مقعدی برای تخلیه استفاده می کنند. این فعالیت ورودی، حسی را برای تقویت احساسات صحیح تمایل مقعدی که باید قبل از اجابت مزاج باشد، فراهم می کند. آموزش رهاسازی پویا بر مراحل فرود از کف لگن، رهاسازی پوبورکتالیس خلفی و رهاسازی اسفنکتر محیطی متمرکز است. با یادگیری شل کردن عضلات برای رها کردن بالون بدون زور زدن، بیماران یاد می‌گیرند که الگوهای عضلانی ناسازگار را اصلاح کنند و الگوهای آزادسازی مورد نظر را تقویت کنند. این الگوهای رهاسازی پس از آن، رفلکس اجابت مزاج را در طول اجابت مزاج واقعی تقویت می کنند.

«این تمرین‌ها به بیماران کمک می‌کنند تا رفتارهایی را که ممکن است در بروز علائم مؤثر باشند، شناسایی کنند و در عین حال راهبردهایی برای تغییر آن‌ها بیاموزند».

مهارت ها و منابع اضافی

بسته به نیاز بیمار، درمانگران همچنین می توانند ترتیبی دهند که بیماران در کلاس های گروهی کوچک در مورد مدیریت استرس و آرامش عمومی، عملکرد طبیعی روده و سلامت شرکت کنند. مشاوره با متخصصین تغذیه و فیزیوتراپی نیز برای رسیدگی به رژیم غذایی، درد، اختلال عملکرد جنسی، مشکلات ارتوپدی و سایر مسائل مرتبط مفید است.

برنامه خانه

پس از تکمیل برنامه اولیه، بیمار باید برنامه ریزی کند که 6 تا 12 هفته با تمرینات و تجهیزات در خانه تمرین کند. این تمرین در خانه به بیماران کمک می‌کند تا مهارت‌های آرامش‌بخشی را در برنامه‌های روزمره بگنجانند، تغییرات رفتاری را تقویت کنند و از تجهیزات بیوفیدبک خانگی برای بهینه‌سازی و تقویت حافظه ماهیچه‌ای جدید استفاده کنند. در طول این مرحله، بیماران می توانند برای عیب یابی و سوالات با درمانگر خود تماس بگیرند.

نتایج بیمار

داده های به دست آمده از 282 بیمار (27٪ مرد، 73٪ زن، میانگین سنی 43 سال، محدوده 15 تا 79 سال) پس از تکمیل برنامه دو هفته ای در سال 2019 نشان می دهد که این برنامه به بسیاری از بیماران کمک کرد تا به نتایج مثبت دست یابند. بلافاصله پس از اتمام، شرکت کنندگان بهبود علائم کولورکتال (94٪) یا علائم ادراری (90٪) را گزارش کردند. علاوه بر این، 93٪ بهبودهای قابل توجهی در تأثیر علائم بر فعالیت ها و روابط خود گزارش کردند. با استفاده از مقیاس جهانی رتبه‌بندی تغییر (GROC):

60 درصد از شرکت کنندگان تغییر دانش خود را 7+ ارزیابی کردند (تغییر بزرگ)
25 درصد از شرکت کنندگان تغییر خود را در کنترل عضله 7+ ارزیابی کردند
16 درصد از شرکت کنندگان تغییر علائم خود را 7+ ارزیابی کردند
9 درصد از شرکت کنندگان هیچ تغییری در علائم گزارش نکردند (0)
0.3٪ از شرکت کنندگان گزارش دادند که کمی بدتر هستند (-3)

این داده‌ها دلگرم‌کننده هستند و نشان می‌دهند که این گونه برنامه ها به بیماران در توسعه دانش و مهارت‌ها برای رسیدگی به علائم و بهبود کیفیت زندگی کمک می‌کنند.