دکتر امیرعلی سهراب پور
فوق تخصص بیماریهای گوارش و کبد

خلاصه
1️⃣ براساس داده‌های CDC، زیرسویه XBB.1.5 اومیکرون، در هفته گذشته تقریباً دو برابر شده و اکنون حدود 41 درصد از موارد جدید در ایالات متحده را شامل می شود.

2️⃣ زیرسویه XBB.1.5 بسیار ایمن گریز است و شواهد حاکی از آن است که بهتر از سایر اعضای خانواده فرعی XBB به سلولها متصل می شود.

3️⃣ دانشمندان دانشگاه کلمبیا هشدار داده‌اند که ظهور زیرسویه‌هایی مانند خانواده XBB می‌تواند منجر به افزایش موارد ابتلا و همچنین موارد ابتلای مجدد شود.

دانشمندان می گویند که زیرسویه XBB.1.5 اومیکرون به سرعت در ایالات متحده در حال غلبه بر سایر انواع ویروس است، زیرا به شدت ایمنی گریز است و به نظر می رسد در اتصال به سلول ها نسبت به انواع مرتبط موثرتر است.

بر اساس داده های منتشر شده در روز جمعه توسط CDC، زیرسویه XBB.1.5 اکنون حدود 41 درصد از موارد جدید در سراسر ایالات متحده را شامل می شود و شیوع آن در هفته گذشته تقریباً دو برابر شده است. در هفته گذشته، این زیرسویه 21.7 درصد موارد را در ایالات متحده تشکیل می داد.

دانشمندان و مقامات سلامت عمومی ماه‌هاست که خانواده فرعی XBB را به دقت زیر نظر گرفته‌اند، زیرا این سویه‌ها دارای جهش‌های زیادی هستند که می‌توانند واکسن‌های کووید-۱۹، از جمله بوسترهای موجود علیه اومیکرون را کم‌اثر کند و باعث موارد ابتلای جدید شود.

خانواده XBB اولین بار در ماه اوت در هند شناسایی شد و به سرعت در آنجا و همچنین در سنگاپور غالب شد؛ از آن زمان به خانواده ای از زیرسویه ها از جمله XBB.1 و XBB.1.5 تبدیل شده است. اندرو پکوس Andrew Pekosz، ویروس شناس در دانشگاه جان هاپکینز، می گوید که XBB.1.5 با اعضای خانواده خود متفاوت است زیرا دارای یک جهش اضافی است که باعث می شود بهتر به سلول ها متصل شود. پکوس گفت: «ویروس باید محکم به سلول‌ها بچسبد تا در ورود کارآمدتر باشد و این می‌تواند به ویروس کمک کند تا در آلوده کردن افراد کارآمدتر باشد.»

یونلونگ ریچارد کائو Yunlong Richard Cao، دانشمند و استادیار دانشگاه پکن، روز سه شنبه داده هایی را در توییتر منتشر کرد که نشان می دهد XBB.1.5 نه تنها به اندازه نوع XBB.1 از آنتی بادی های محافظ فرار می کند، بلکه در اتصال به یک گیرنده کلیدی سلولها نیز قویتر عمل می کند.

دانشمندان دانشگاه کلمبیا، در مطالعه‌ای که اواسط دسامبر 2022 در مجله Cell منتشر شد، هشدار دادند که افزایش زیرمجموعه‌هایی مانند XBB می‌تواند کارآیی واکسن‌های فعلی کووید-19 را بیشتر به خطر اندازد و منجر به افزایش موارد ابتلا و همچنین ابتلای مجدد شود. دانشمندان مقاومت زیرسویه‌های XBB در برابر آنتی‌بادی‌های ناشی از واکسیناسیون و ابتلا را «هشدارکننده» توصیف کردند. دانشمندان دریافتند که زیرسویه‌های XBB در گریز از ایمنی حتی از زیرسویه‌های BQ هم قویتر عمل می کنند.

منبع : CNBC

از همین نویسنده :

توصیه های تغذیه ای در کبد چرب.

مطالب مرتبط:
BA.4 و BA.5 : دو سویه جدیدتر اُمیکرون نیز از راه رسیدند

آیا سازمان جهانی بهداشت در مورد سویه XE کرونا هشداری داده است؟

سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
                 معاونت آموزش و پژوهش

به کوشش :
دکتر بابک پورقلیج

دکتر حسین علیمددی
                           فوق تخصص گوارش کودکان
                           دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران

اقدامات اولیه در بلع جسم خارجی

 شایعترین اجسام خارجی بلعیده شده در کودکان عبارتند از: سکه و قطعات اسباب بازی و استخوان غذاها به ویژه ماهی.
 در کودکی که با شکایت بلع جسم خارجی مراجعه می کند در درجه اول گرافی استاندارد شامل رخ ونیم رخ گردن و قفسه سینه و رخ شکم باید انجام شود تا محل جسم خارجی مشخص شود.
در صورت لوسنت بودن جسم خارجی مثل شیشه ،استخوان، آلومینیوم وپلاستیک، انجام اقدامات زیر به تشخیص محل گیرکردن جسم خارجی کمک میکند:
- گرافی لترال(مشاهده اثر فشاری آن بر تراشه یا انحراف تراشه)
- سی تی اسکن با اشعه کم
- بررسی با ماده حاجب محلول در آب
در صورت علامت دار بودن بیمار علیرغم طبیعی بودن گرافی ها، آندوسکوپی اندیکاسیون دارد.

اجسام خارجی در مری

در اغلب موارد اجسام خارجی در یک سوم فوقانی به ویژه دریچه فوقانی مری گیر می‌افتند. البته در حدود یک سوم موارد ممکن است جسم خارجی در تقاطع قوس آئورت یا دریچه تحتانی مری گیر کند.
در صورت داشتن علائم تنفسی ،مشاوره اورژانسی با متخصص گوش و حلق و بینی یا جراح توصیه می شود.
در صورت داشتن علائم شکم حاد، مشاوره جراحی اورژانس توصیه میشود.
در مجموع همه اجسام خارجی مری باید بستری شوند و هیچ جسم خارجی در مری نباید بیش از ۲۴ ساعت بماند.

اندیکاسیون های آندوسکوپی  فوری در اجسام خارجی مری:

- باتری دیسکی
- اجسام برنده ،نوک تیز و بلند
- عدم توان کنترل ترشحات
- علائم تنفسی
-بلع بیش ازیک آهن ربا
- تنگی مری
-اجسام خارجی یک سوم فوقانی مری
-موارد علامت دار

 اجسام خارجی در معده

اندیکاسیون های آندوسکوپی جهت خارج کردن فوری اجسام خارجی از معده:
-اجسام نوک تیز بلند
- بیش از یک عدد آهنربا
- طول بیش از ۵ سانتی متر
- قطر بیش از ۲ سانتی متر
-علامت دار 
-باتری لیتیومی
درباره بلع اجسام بلانت غیر از موارد فوق ،هر دو هفته یکبار گرافی باید تکرار شود و در صورت عدم خروج از معده ظرف ۴ تا ۶ هفته باید با آندوسکوپی خارج شود.

اجسام خارجی در روده

به جز اجسام نوک تیزبلند، بیش از یک آهنربا وموارد علامتدار، سایر بیماران با جسم خارجی در روده نیاز به بستری ندارند وبه صورت سرپایی پیگیری میشوند.

 بلع باتری دیسکی

باتری های دیسکی لیتیومی شبیه سکه و درمقایسه با باتریهای غیر لیتیومی قدیمیتر، دارای ضخامت کمتر و قطر زیادتر (معمولاً ۱۵ تا ۲۰ میلی متر) و ولتاژ دو برابر(3 ولت)هستند و لذا در مجموع امکان گیر کردنشان بیشتر و عوارضشان جدیتر است.

باتری دیسکی در مری

باتری دیسکی در مری در اولین فرصت باید خارج شودزیرا در کمتر از یکساعت میتواند باعث سوختگی شدید مری شود.
-کودک باید در سریعترین زمان ممکن به نزدیکترین مرکز درمانی ترجیحاً مجهز به آندوسکوپی منتقل شود.
-در صورتی که کمتر از ۱۲ ساعت از بلع باطری گذشته است و سن کودک بالای ۱۲ ماه است، در طی مسیر مراجعه به بیمارستان هر ۱۰ دقیقه ۱۰ گرم عسل (حداکثر ۶ بار) به کودک خورانده شود و از خوراندن سایر مواد غذایی و مایعات خودداری شود.
- در زمان مراجعه به بیمارستان نیز در کنار انجام سایر اقدامات نظیر گرافی و آمادگی آندوسکوپی میتوان از قرص سوکرالفیت ( محلول یک گرم در ۱۰ سی سی آب )هر ۱۰ دقیقه تا ۳ بار به کودک خورانید تا سوختگی ناشی از باتری کمتر شود.
- در صورتی که باتری دیسکی در مری مشاهده شود کودک باید بستری و در اسرع وقت آندوسکوپی شود.
- پس از آندوسکوپی کودک باید حداقل 24 ساعت دربیمارستان بستری و تحت نظر باشد. در صورت داشتن سوختگی ممکن است اقدامات دیگری لازم باشد.

نکته بسیار مهم:
در آموزشهای عمومی باید بر این امر تاکید شود که(( دادن عسل وسوکرالفیت در بلع باتری دیسکی توسط کودکان، به هیچوجه جای مراجعه فوری به مراکز درمانی وخارج کردن باتری با اندوسکوپی را نمیگیرد و باید در کنار مراجعه فوری ،طبق دستورالعمل فوق اقدام شود.))

 باتری دیسکی در معده

رویکرد منابع مختلف به باتری دیسکی در معده متفاوت است.
-گایدلاین ها توصیه می کنند که در صورت که قطر باتری بیش از ۲ سانتی متر و سن کودک زیر ۵ سال است باطری باید ظرف ۲۴ ساعت خارج شود.
-در کتب رفرنس گوارش کودکان اشاره شده است که یک تاچهار روز می‌توان باتری در معده را آندوسکوپی نکرد.
- در مجموع با توجه به تجربیات صاحب نظران این رشته در ایران بهتر است باطری‌های دیسکی به ویژه باتری‌های لیتیومی ظرف ۲۴ ساعت از معده خارج شود.

 باتری دیسکی در روده :

نیاز به بستری ندارد و کودک را میتوان ترخیص کرد. والدین باید مدفوع کودک را دنبال باتری جستجو کنند در صورت عدم دفع باتری ظرف 3-4 هفته یا علامت دار شدن کودک باید باتری با روش جراحی خارج شود.

بلع باتری قلمی

- معمولاً باتری‌های قلمی نشت کمی دارند وبلعشان مشکل چندانی ایجاد نمی کند.
-مری:باتری قلمی گیر کرده در مری باید فوراً با آندوسکوپی خارج شود. 
-معده :درصورت باقی ماندن باتری قلمی در معده بیش از ۴۸ ساعت باید باروش اندوسکوپی اقدام به خارج کردن آن نمود.

   بلع سکه

سکه در مری
-ابتدا باید مطمئن شویم که جسم خارجی بلعیده شده سکه است وباتری دیسکی نیست .گرافی ساده رخ و نیم رخ گردن به این تشخیص کمک می‌کند: باتری دیسکی برخلاف سکه در نمای رخ  تصویرdouble ring یا halo و درگرافی لترال نمای step-off دارد. در صورت شک به تشخیص باتری یا سکه در مری آندوسکوپی فوری اندیکاسیون دارد.

- در صورت نداشتن علایم تنفسی یا ترشحات بیش از حد و غیر قابل کنترل یا سابقه تنگی مری میتوان به مدت ۱۲ ساعت صبر کرد و در صورت عبور نکردن سکه از مری کودک را آندوسکوپی کرد.

سکه در معده
- صورت نداشتن علائم ، هر2 هفته گرافی تکرار می‌شود و در صورت عدم خروج از معده ظرف ۴ تا ۶ هفته باید با آندوسکوپی اقدام به خارج کردن آن کنیم.

سکه در روده:
-نیاز به بستری ندارد.والدین کودک باید مدفوع کودک را جهت یافتن سکه جستجوکنند وگرافی هر1-2هفته تکرار شود. درصورت عدم دفع سکه ظرف 3-4 هفته یا علامتدار شدن کودک یا ثابت ماندن آن دریک محل باید باروش جراحی اقدام به خارج کردن سکه نمود.

بلع اجسام نوک تیز

- فارنکس:
اجسام نوک تیز گیر کرده در فارنکس بهتر است با فورسپس مگیل خارج شوند.
 
- مری و معده و دئودنوم :
در صورتی که جسم خارجی نوک تیز بلند در دسترس آندوسکوپ باشند باید در اولین فرصت خارج شود زیرا عبور اجسام نوک تیز بلند از دستگاه گوارش در درصد قابل توجهی از موارد می تواند با بروز عوارض همراه باشد.

-روده: 
کودک باید در بیمارستان بستری و تحت نظر گرفته شود و مکررا معاینه شود. در صورت عدم حرکت این اجسام و ثابت ماندن به مدت سه روز در یک محل یا عدم دفع آن ظرف سه تا چهار هفته باید از طریق جراحی خارج شوند.

  بلع آهنربا

 بلع یک آهنربا:
باید سایر اجسام فلزی یا آهن رباها از جمله قطعات فلزی کمربند را از دسترس و اطراف کودک دور کنیم. در صورت علامت دار نبودن و قابل عبور بودن آهن ربا از دریچه پیلور یعنی طول کمتر از ۵ سانتی متر و قطر کمتر از ۲ سانتی متر می توان آن را تحت نظر گرفت.

 بلع بیش از یک آهنربا یا یک آهنربا و یک جسم فلزی دیگر:
- انجام گرافی از زاویه های مختلف می تواند به تعیین موقعیت آهنرباها کمک کند.
-در این موارد لازم است در اولین فرصت آهنربا از طریق آندوسکوپی  خارج شود .
- اگر بیش از ۱۲ ساعت از بلع آهنربا گذشته است مشاوره جراحی انجام شود.
-در صورت داشتن علائم تحریکی شکم باید آهنربا با روش جراحی خارج شود.
- در صورت عبور آهنرباها از معده و خارج شدن از دسترس آندوسکوپ، کودک باید در بیمارستان بستری وتحت نظر گرفته شود. در صورت ثابت ماندن آهنرباها در یک محل یا بروز علائم تحریک پریتوئن با روش جراحی برای خارج کردن آن اقدام شود.

گیر کردن لقمه غذا در مری

- در بسیاری از موارد ،یک بیماری زمینه‌ای مثل ازوفاژیت ائوزینوفیلیک باعث گیر کردن لقمه غذا به ویژه تکه های گوشت در مری می شود.

- در صورت نداشتن علائم تنفسی یا ترشحات غیر قابل اداره کردن می توان تا ۲۴ ساعت صبر کرد و در مواردی که سابقه جراحی مری وجود ندارد از آمپول گلوکاگون برای شل شدن دریچه تحتانی مری و عبور لقمه غذا استفاده کرد.
- درصورت باقیماندن لقمه غذا درمری پس از ۲۴ ساعت لازم است با آندوسکوپی اقدام به خارج کردن آن نمود.

بلع مواد سوزاننده

بلع مواد قلیایی قوی( با PHبالای 12) یا مواد اسیدی قوی( باPHزیر 2) میتواند باعث سوختگی شدید گوارشی شود.بیش از دوسوم مواد سوزاننده بلعیده شده توسط کودکان ، قلیاهای قوی هستند.
 مواد قلیایی قوی:
 لوله باز کن (مایع یا جامد با نام تجاری)، محلولهای تمیز کننده باربیکیو یا گاز پاک کن، برخی محلول های آرایشی ،قرص ها و پودر های ماشین ظرفشویی.
مواد اسیدی قوی:
 محلول های جرم گیر سرویس های بهداشتی، آب باطری اتومبیل، محلول های ضد زنگ، لکه برها، محلول ضدعفونی کننده استخر، قطره های ضد زگیل

اقدامات تشخیصی-درمانی:

- در صورت بلع اسیدها یا قلیا های قوی توسط کودک ،لازم است کودک بستری و از نظر بروز علائم تحت نظر گرفته شودو درصورت بروز علائم یا داشتن ضایعات دهانی تحت اندوسکوپی قرار گیرد.
-بلافاصله پس از بلع ماده سوزاننده قوی، اگر کودک عق زدن مکرر ،آبریزش شدید دهان،خواب آلودگی ،عدم کنترل بلع، مشکلات عصبی و تاخیر تکاملی و سایر عوامل خطر زمینه ساز استفراغ یا آسپیراسیون را نداشته باشد می‌توان مقداری شیر یا آب به کودک خورانید تا با رقیق شدن ماده سوزاننده ،عوارض آن کاهش یابد. 
-NPO
- مایع درمانی مناسب
- PPIها بهتر است در ۲۴ ساعت اول مواد سوزاننده قلیایی شروع نشوند و پس از آن تجویز شود اما درباره بلع مواد اسیدی از همان ابتدا باید تجویز PPI را شروع کرد.
-انجام گرافی قفسه سینه قبل ازآندوسکوپی
-اندیکاسیون های شروع آنتی بیوتیک عبارتند از: تب، شواهد عفونت، پریتونیت، مدیاستینیت،شروع کورتیکواستروئید وسوختگی درجه ۳
- انتوباسیون زودرس در صورت مشاهده ادم و التهاب اپی گلوت یا سوپراگلوت
- مشاوره جراحی فوری در صورت تب، شوک و بدحالی
-  خنثی کردن ماده سوزاننده و تحریک به استفراغ یا تعبیه لوله NGممنوع است.

-بلع اسید یا مواد سوزاننده پودری می‌تواند باعث تحریک و درگیری مجاری تنفسی شود. در این موارد باید مراقبت از مسیر تنفس و در صورت لزوم شروع درمان با کورتیکواستروئید و نبولایزر اپی نفرین یا ونتولین و انتوباسیون زودرس انجام شود.
- در صورت بروز علائم یا داشتن ضایعات دهانی ،آندوسکوپی در فاصله بین ۱۲ تا ۴۸ ساعت پس از بلع ماده سوزاننده باید انجام شود.
-پس از آندوسکوپی و تعیین درجه سوختگی، درباره مدت بستری، شروع کورتیکواستروئید و آنتی بیوتیک و سایر موارد تصمیم گیری می شود.
- در مواردی که سوختگی درجه 2B و بالاتر وجود دارد ۳ یا ۴ هفته بعد باید باریوم سوالو برای بررسی تنگی مری ودرصورت لزوم، دیلاتاسیون انجام شود.
- در موارد  سوختگی درجه ۳ ، ریسک بدخیمی ها افزایش می‌یابد و لذا توصیه می‌شود ۱۰ تا ۲۰ سال بعد از وقوع سوختگی ،آندوسکوپی دوره ای برای تشخیص زودرس بدخیمی انجام شود.
 
 نکته مهم:
محلول های شستشوی خانگی مثل شامپو، مایع ظرفشویی ،کف صابون و وایتکس معمولاً دارای ph زیر ۱۲ بوده و سوختگی ایجاد نمی کنند.درصورت بلع این مواد توسط کودک ،اگر کودک علامتدار است باید بستری واندوسکوپی شود. اما اگر علامت دار نیست می‌توان به صورت سرپایی کودک را ۶ ساعت تحت نظر گرفت و تغذیه را برای وی شروع کرد و اگر علامتی نداشت بیمار مرخص شود.

سایر مقالات :
درد شکم در کودکان 
آلرژی به پروتئین شیر گاو 

سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران

                  معاونت آموزشی و پژوهشی

به کوشش :

دکتر بابک پورقلیج

دکتر حسین علیمددی
فوق تخصص گوارش کودکان
دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران

درد شکم حاد در کودکان :
 یکی از شایعترین علل مراجعه کودکان به اورژانس درد شکم حاد است.

در برخورد با درد شکم حاد باید این چند نکته را مد نظر داشته باشیم:

-علل جدی درد شکم در هر سنی را بدانیم و همواره به فکر آن باشیم: مثلاً میوکاردیت حاد ممکن است به صورت درد شکم حاد همراه با تهوع و استفراغ تظاهر کند که در این موارد معاینه قلبی و تاکی کاردی نامتناسب و ضعیف بودن نبض می تواند به تشخیص کمک کند. مثال دیگر کتواسیدوز دیابتی است که گاهی اوقات فقط با درد شکم تظاهر می یابد. در این موارد توجه به پلی اوری و دهیدراسیون شدید بیمار و بوی کتون در تنفس بیمار می‌تواند به تشخیص کمک کند.
- علل جراحی ، مهمترین علل جدی درد شکم در تمام سنین به شمار می‌رود. در هر سنی این علل می تواند متفاوت باشد: مثلاً در سنین شیرخوارگی باید به فکر انواژیناسیون باشیم ، در سن بالای ۵ سال به فکر آپاندیسیت و در سنین نوجوانی به فکر تورشن بیضه‌ها یا تخمدان ها باشیم.دربسیاری از این موارد، سونوگرافی به عنوان قدم اول تشخیصی در کنار معاینه کمک کننده است.
جدول زیر شایع ترین علل جدی و غیر جدی درد شکم ها در هر سن را نشان می دهد  

 -علائم همراه درد شکم میتواند در تشخیص علت آن کمک کننده باشد.
- معاینه در کودکی که با درد شکم حاد مراجعه کرده است نباید فقط شامل شکم باشد. علل درد شکم میتواند تنوع وسیعی از عفونتهای تنفسی تا عفونت ادراری و سایر بیماری ها داشته باشد و لذا معاینه کامل کودک و توجه به علائم حیاتی لازم است.

 -علل خارج شکمی دردشکم همواره باید مد نظر باشد.پنومونی های لوب تحتانی ریه، هرنی اینگوینال، تورشن بیضه ها در سنین نوجوانی میتوانند با شکایت درد شکم به عنوان شکایت اصلی مراجعه کنند.
-علل داخل شکمی درد شکم نیز می‌تواند مربوط به دستگاه گوارش یا خارج از آن مثلاً دستگاه ادراری تناسلی باشد

درد شکم مزمن:

یکی از شایعترین علل مراجعه کودکان به کلینیک‌ها درد شکم مزمن است. علل درد شکم مزمن برحسب سن می‌تواند متفاوت باشد.
اما دردهای عملکردی شکم در بسیاری از مطالعات رایج ترین علت درد شکم  مزمن در کودکان بوده اند.

 علایم خطر:
وجود علائم خطر درد شکم مزمن کودکان می‌تواند به نفع علل ارگانیک باشد. در مواجهه با هر درد شکم در کودکان باید ابتدا این علائم خطر را بررسی کنیم:
- سابقه خانوادگی بیماری التهابی روده بیماری سلیاک و بیماری پپتیک
- سن زیر ۵ سال
- درد شکم دور از ناف به ویژه در RUQوRLQ
- درد شکمی تیرکشنده
 -درد شکم شبانه
 -دیسفاژی /اودینوفاژی
- علائم ادراری
- استفراغ پایدار یا صفراوی و خونی
- اسهال شبانه یا خونی یا شدید
 -اختلال رشد وزنی، قدی یا تاخیر بلوغ یا کاهش وزن غیر ارادی
- راش
- آرتریت
 -لمس توده یا ارگانومگالی در شکم
 -زردی
 -تب
 -تندرنس در ربع فوقانی یا تحتانی سمت راست شکم ،روی ستون مهره ها یا زاویه دنده ای مهره ای
 -آنمی
-ESR بالا
-درگیری پری آنال
-هماتوشزی

اقدامات تشخیصی اولیه در درد شکم مزمن کودکان:
- آزمایشها: CBC diff-ESR-CRP-S/E-U/A- biochemistery- LFT- amylase-lipase - TTG IgA-
total IgA
- سونوگرافی شکم
- بسته به موردممکن است سایر اقدامات تشخیصی لازم باشد.
- برخی منابع آنتی ژن اچ پیلوری مدفوع را هم جزو آزمایشات اولیه نام برده اند اما در مجموع توصیه نمیشود.
انجام سرولوژی اچ پیلوری هم در کودکان هیچ کمکی به تشخیص نمیکند وکاملا بی فایده است.
- کالپروتکتین مدفوع جز در موارد خاص مثل افتراق IBS از کرون کمک کننده نیست وتوصیه نمیشود.

 نکته مهم: کودکان تا سن ۸ سالگی ممکن است نتوانند درد را لوکالیزه کنند.

 نکته مهم :شایعترین علل ارگانیک درد شکم در کودکان بیماریهای مرتبط با اسید معده و یبوست هستند.
در بیماریهای مرتبط با اسید معده،بیماران معمولاً درد شکم مرتبط با غذا خوردن دارند و در بسیاری از اوقات همراهی با
تهوع و استفراغ دیده می شود.
 درد شکم مزمن ناشی از یبوست معمولاً با دفع ارتباط دارد و در کنار آن بی اختیاری مدفوع و رفتار احتباس مدفوع و
شرح حال دفع مدفوع قطور دیده ‌میشود.

دردهای عملکردی شکم

 درد شکم های عملکردی در کودکان به چهار دسته اصلی تقسیم می شوند:
- دیس پپسی عملکردی: محل درد در اپی گاستر است.
-سندروم روده تحریک پذیر: درد شکمی که با تغییر در قوام و دفعات مدفوع همراه است و با دفع موقتا بهتر می‌شود.
- میگرن شکمی: درد شکم حمله ای که معمولاً در بین حملات کودک مشکلی ندارد و با دو تا از ۶ علامت زیر همراه
است: تهوع/ استفراغ /بی اشتهایی/ سردرد /فتوفوبی /رنگ پریدگی
 -درد شکم غیر اختصاصی عملکردی: در هیچکدام از سندرومهای فوق قابل طبقه‌بندی نیست.

 نکته مهم : این یافته ها به نفع دردشکم عملکردی و به ضرر دردشکم ارگانیک هستند:
 -درد شکم محدود به دور ناف باشد
 -تنها شکایت بیمار درد شکم باشد
- مدت درد شکم کمتر از ۱۰ دقیقه باشد
 -درد شکم با استرس زاهای محیطی( روزهای مدرسه ،امتحان ،مشاجره پدر مادر یا خواهران و برادران دیگر) مرتبط
باشد.

خلاصه درمان درد شکم عملکردی:
 -دیس پپسی عملکردی: درمان آزمایشی ضد رفلاکس -سیپروهپتادین- آمی تریپتیلین- داروهای پروکینتیک در موارد
همراه با سیری زودرس و احساس سنگینی
 -سندروم روده تحریک پذیر: حذف مواد غذایی نفاخ ،آبمیوه ها و نوشیدنی های گازدار و قندهای ساده از رژیم غذایی ،
استفاده از پروبیوتیک ها و داروهای ضد اسپاسم مثل مبورین یا کلپرمین در موارد غیر شدید . ارجاع به روانپزشک در موارد شدید
 -میگرن شکمی: درمان تقریبا مشابه سردردهای میگرنی است .

مقالات گوارش کودکان :
آلرژی به پروتئین شیر گاو

سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
                معاونت آموزشی و پژوهشی

               به کوشش :
               دکتر بابک پورقلیج

مرکز آموزشهای مهارتی و حرفه ای سازمان نظام پزشکی در صدد است جهت تدوین دوره های جدید و نیز برگزاری دوره های مصوب آموزشی مهارتی و حرفه ای، از میان اساتید دانشگاههای علوم پزشکی کشور و کارشناسانی که دارای سوابق کاری مرتبط می باشند، دعوت به همکاری نماید.
علاقمندان ضمن مشاهده دوره های آموزشی مهارتی و حرفه ای مصوب در این نشانی ، می توانند درخواست ، مشخصات و سوابق آموزشی خود را به ایمیل این مرکز به نشانی maharatha.irimc@gmail.com ارسال نموده و یا جهت کسب اطلاعات بیشتر با شماره تلفنهای 02184138431 یا 09125099370 تماس حاصل نمایند./

به استحضار میرساند بنیاد ملی نخبگان با هدف ارتقای زیست بوم علم - فناوری - اقتصاد و مدیریت کشور و افزایش اثر گذاری اجتماع نخبگانی کشور بر این زیست بوم و با تاکید بر جریان سازی در فضای دانشجویی و دانش آموختگان برتر برای انجام فعالیت های ناظر به حل مسائل راهبردی کشور از طریق توسعه رویدادهای رقابتی مسئله محور که حول مسائل صنعت و جامعه شکل می گیرند، در قالب طرح شهید بابایی، حمایت می کند.

در این راستا استارت آپ استودیو AIMedic با همکاری جمعی از سازمانها و نهادهای مرتبط با توسعه فناوری و اشتغال زایی دانش بنیان (پژوهشگاه ارتباطات و فناوری اطلاعات دانشگاه شهید بهشتی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، شبکه فن بازار ملی ایران نمایشگاه اینوتکس و با همراهی بخش خصوصی (مجموعه های های وب پارس آنلاین و نوروبیر)، در نظر دارد مسابقه ای تحت عنوان جایزه سالیانه هوش مصنوعی ایران (iAAA) را برای دانشجویان دانش آموختگان و سایر افراد علاقه مند برگزار نماید که این رویداد رقابتی در قالب طرح شهید بابایی بنیاد ملی نخبگان پذیرفته شده و مورد حمایت بنیاد قرار گرفته است. از اهداف این مسابقه میتوان به اشتغال زایی و مهارت افزایی دانشجویان و دانش آموختگان رشته های مهندسی و پزشکی، توسعه مهارتهای حوزه های علم داده یادگیری ماشین تحلیل داده مبتنی بر نیازهای واقعی کمک به ورود ابزارهای هوش مصنوعی به صنعت سلامت آموزش و توانمندسازی نیروهای مستعد برتر پشتیبانی و حمایت از دستاوردها تا دست یابی به محصول، برقراری ارتباط میان صنعت پزشکی و مهندسی شتابدهی و ورود فناوریهای نوظهور در صنعت سلامت و نیز جذب و استخدام نفرات برگزیده در صنایع مرتبط اشاره کرد.

در این رویداد برای افرادی که آشنایی کافی را با مباحث مرتبط ندارند دوره های آموزشی آنلاین و آفلاین در نظر گرفته شده است تا تمامی علاقه مندان بتوانند شرایط شرکت در این رقابت را داشته باشند و پس از آن، شرکت کنندگان به صورت تیمی و فردی در حوزه هوش مصنوعی در پزشکی با یکدیگر رقابت کرده و در نهایت به افراد و تیمهای برتر جوایز و تسهیلات مالی قابل توجهی اعطا خواهد شد.

شایان ذکر است متقاضیان ثبت نام می توانند از طریق شماره تماس 02191065237 و برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد رویداد از طریق شماره تماس02191065160 ( دبیرخانه اجرایی جایزه ) و وبگاه مسابقه به نشانی www.iaaa.ai اقدام نمایند./

 دکتر احمدرضا طاهری بجد
متخصص بیماری های پوست - فلوشیپ پوست کودکان
استاد دانشگاه

شپش سر (Head Lice / Pediculosis capitis)

شپش سر معمولاً از طریق تماس اتفاقی از فردی به فرد دیگر منتقل می شود. اگرچه می تواند ناخوشایند باشد، اما گزینه های درمانی موثری وجود دارد. برای جلوگیری از سرایت شپش به دیگران، یافتن و درمان سریع بسیار مهم است.

سیکل زندگی

شپش سر یک حشره ریز و سفید مایل به خاکستری است. شپش‌های ماده معمولاً حدود یک ماه عمر می‌کنند و روزانه 7 تا 10 تخم (nit) می‌گذارند. تخم ها به پایه تار مو، نزدیک پوست سر متصل می شوند. تخم ها بعد از حدود هشت روز باز می شوند. تخم ها پس از باز شدن، راحت تر دیده می شوند. از آنجایی که تخم ها محکم به مو چسبیده اند، با رشد مو از پوست سر دور می شوند. شپش سر جهش و پرواز نمی کند و نمی تواند با چسبیدن به حیوانات خانگی از فردی به فرد دیگر سرایت کند. شپش بالغ می تواند تا 55 ساعت بدون میزبان زنده بماند.

اپیدمیولوژی

شپش سر در سرتاسر جهان و در افراد با هر زمینه اجتماعی و اقتصادی رخ می دهد. اغلب کودکان را مبتلا می کند. در یک مطالعه، تقریباً از هر چهار دانش‌آموز مقطع ابتدایی در ایالات متحده، یک نفر شپش سر داشت. مردان کمتر از زنان مبتلا می شوند، دلایل این امر مشخص نیست، و مطالعات در خصوص تاثیر بلندی مو بر خطر آلودگی، نتایج متناقضی را به همراه داشته است.

انتقال

تصور می شود که تماس مستقیم با موهای فرد مبتلا به شپش (تماس مو به مو) رایج ترین روش انتشار شپش است. میزان تأثیر تماس با اشیاء مورد استفاده افراد مبتلا به شپش، مانند لباس، ملافه، شانه یا برس، در گسترش شپش سر نامشخص و نتایج مطالعات متناقض بوده‌است.

علایم بالینی

• اکثر افراد مبتلا به شپش هیچ علامتی ندارند. برخی از افراد احساس خارش یا سوزش پوست در سر، گردن و گوش دارند. این ناشی از واکنش به بزاق شپش است که حشره در هنگام تغذیه به پوست تزریق می کند. البته در یک بیمار بدون آلودگی قبلی، شروع خارش ممکن است تا زمانی که حساسیت پس از چهار تا شش هفته رخ دهد به تعویق بیفتد.

علاوه بر شپش و نیت، بر روی پوست سر، گردن و پشت گوش نیز ممکن است آثار خراشیدگی (excoriations) قابل مشاهده باشد. به ندرت، عفونت استافیلوکوکی ثانویه همراه با بزرگ شدن غدد لنفاوی گردنی یا پس‌سری رخ می دهد.  

       نیت های متعدد روی ساقه مو 
                                                                                                             
پاپول های اگزکوریه روی گوش به همراه نیت روی موها
                                                             

اگزکوریشن و کراست‌های متعدد روی گردن

تشخیص

در بیماران مبتلا به خارش پوست سر، به ویژه در کودکان، باید مشکوک به شپش سر بود.  پیودرمی (pyoderma) پایدار از جمله زردزخم در اطراف گردن یا گوش نیز باید باعث ارزیابی از نظر شپش سر شود.

شپش سر با معاینه پوست سر و مو تشخیص داده می شود. تشخیص با مشاهده شپش زنده تایید می شود. شانه کردن مرتب و کامل موهای خیس یا خشک با یک شانه دندانه ریز (دندانه‌های شانه به فاصله 0.2 میلی متر از هم) آلودگی شپش فعال را بهتر از بررسی بصری مو و پوست سر به تنهایی تشخیص می دهد. براساس یک مطالعه، شانه کردن مرطوب حساس ترین روش تشخیصی است.

برای انجام شانه کردن مرطوب (wet combing)، ابتدا از یک روان کننده (lubricant) مانند نرم کننده مو به موها استفاده می شود و سپس مراحل زیر (که برای روش شانه کردن خشک نیز استفاده می شود) صورت می‌گیرد:

-موها برس یا شانه می‌شوند تا گره‌های مو از بین بروند.

-یک شانه دندانه ظریف (که "شانه های تخم" یا nit combs نیز خوانده می‌شود) در نزدیکی تاج سر قرار داده می شود تا زمانی که به آرامی پوست سر را لمس کند، پس از آن محکم به سمت پایین کشیده می شود و پس از هر ضربه از نظر وجود شپش بررسی می شود.

-کل سر حداقل دو بار به طور سیستماتیک شانه می شود.

نیت‌ها اغلب راحت‌تر از شپش‌های بالغ یافت می‌شوند. برخلاف فلس‌های سبورئیک، قالب‌های مو (hair casts) و بقایای اسپری مو، نیت‌ها محکم به ساقه مو چسبیده‌اند و به سختی از جای خود خارج می‌شوند.

زمانی که پزشک یا پرستار سر را زیر لامپ مخصوص معاینه می‌کند، نیت‌ها درخشش به رنگ آبی کم‌رنگ دارند. دیدن حشره‌ها نسبت به نیت‌ها دشوارتر است زیرا می توانند حرکت کنند و از دید پنهان شوند.

با این حال، یافتن نیت‌ها بدون حشره، آلودگی فعال را تایید نمی کند. نیت‌ها می توانند پس از درمان موفقیت آمیز، برای ماه ها همچنان وجود داشته باشند. از آنجایی که شپش ها در قاعده ساقه مو تخم می گذارند، آلودگی فعال با یافتن تعداد زیادی از نیت‌ها در یک چهارم اینچ (6.5 میلی متر) از پوست سر مطرح می شود. نیت‌های دورتر از پوست سر تقریبا همیشه غیرقابل زندگی هستند. با این حال، حتی این معیار منجر به تشخیص بیش از حد (overdiagnosis) می شود.

پیدا کردن شپش می تواند برای کودکان و والدین ناراحت کننده باشد، اما مهم است که موارد زیر را به آنان گوشزد نمایید:

- شپش سر نشانه کثیف یا بیمار بودن نیست.

- با درمان مناسب می توانید از شر شپش سر خلاص شوید.

- هیچ مشکل جدی یا طولانی مدت سلامتی مرتبط با شپش سر وجود ندارد.

تشخیص افتراقی

نیت‌ها باید از قالب‌های مو (Hair casts) که همچنین به عنوان نیت‌های کاذب (pseudonits) شناخته می‌شوند، افتراق داده شود. کست‌های مو غلاف‌های کراتینی و لوله‌ای سفید تا زرد 2 تا 7 میلی‌متری هستند که ساقه‌های مو را احاطه کرده‌اند. ممکن است ایدیوپاتیک (اولیه) باشد یا ممکن است در ارتباط با بیماری پوست سر مانند درماتیت سبورئیک یا پسوریازیس رخ دهد. بر خلاف نیت، کست‌های مو به راحتی در امتداد ساقه مو می لغزند.

پوسته های سفید و قابل جابجا کردن اطراف ساقه مو ( کست مو )

درمان

درمان پدیکولوز سر توصیه می‌شود. شپش‌کش (pediculicide)های موضعی رایج ترین درمان های اولیه هستند. برداشتن دستی شپش (شانه کردن مرطوب) گاهی اوقات به عنوان یک درمان جایگزین شپش‌کش موضعی استفاده می شود. درمان خوراکی گاهی اوقات برای آلودگی های مقاوم به درمان مورد نیاز است.

صرف نظر از درمان انتخاب شده، وجود شپش زنده باید قبل از درمان تایید شود. بیماران مبتلا به نیت در بیش از 6.5 میلی متری از پوست سر و بدون شپش بالغ قابل تشخیص، احتمالاً عفونت فعال ندارند. لذا این بیماران نیازی به درمان ندارند.

بسیاری از بیمارانی که دارای نیت به فاصله کمتر از 6.5 میلی متری از پوست سر هستند و شپش بالغ قابل تشخیص ندارند نیز آلودگی فعال ندارند. رویکردهای پزشکان به این بیماران متفاوت است. در حالی که برخی از پزشکان درمان را بر اساس احتمال از دست دادن مشاهده شپش زنده حین معاینه تجویز می‌کنند، برخی دیگر از نظر بالینی بیماران را ازنظر امکان بروز علائم آلودگی فعال دنبال می کنند تا از درمان غیرضروری اجتناب کنند.

درمان خط اول

پدیکولوسیدهای موضعی متعددی به‌عنوان درمان های خط اول برای پدیکولوزیس سر پذیرفته شده است. شانه کردن مرطوب یک مداخله جایگزین است که عمدتاً برای شیرخواران کم سن‌وسال و بیمارانی که ترجیح می دهند از شپش‌کش اجتناب نکنند استفاده می شود.

مهم است که دستورالعمل ها به دقت اجرا گردد تا درمان موثر واقع گردد. بایستی اعضای خانواده و تماس های نزدیک همزمان معاینه و در صورت نیاز درمان شوند. روش های درمانی بدون نیاز به نسخه (OTC) برای کودکان بالای دو سال در دسترس است.

داروهای موضعی حشره‌کش (Insecticides):

نمونه‌های داروهای موضعی موثر عبارتند از:

Permethrin

Malathion

Benzyl alcohol

Spinosad

Topical ivermectin

قابل ذکر است Topical lindane به دلیل نگرانی هایی در خصوص ایمنی دارو، به عنوان خط اول درمان توصیه نمی شود.

از بین لیست فوق در حال حاضر پرمترین در ایران موجود و روتین است. لوسیون پرمترین 1% درمان‌ قابل تحمل و ارزانی است که سابقه طولانی استفاده برای پدیکولوز سر دارد و انتخاب ارجح برای درمان اولیه در مناطقی هست که مقاومت به این دارو ثابت نشده است. پرمترین می تواند برای بیماران با سن بالای 2 ماه استفاده شود. سمیت بسیار اندکی برای انسان دارد و عارضه مهم آن تحریک پوستی است.

در بیمارانی که به درمان پرمترین با نحوه استفاده مناسب پاسخ نداده اند، باید سایر روش‌های درمانی را بکار گرفت.

نحوه استفاده:

فقط یک داروی موضعی باید در هر دفعه استفاده شود. دستورالعمل های شرکت سازنده بایستی به دقت اجرا گردد. مبانی اصلی درمانی عبارتند از:

-باید قبل از استفاده از داروهای موضعی، از استفاده از نرم کننده مو یا محصولات ترکیبی شامپو و نرم کننده خودداری شود. این فراورده‌ها ممکن است تاثیر درمان را کاهش دهد. دارو باید روی موی خشک مالیده شود.

- شستشوی شپش‌کش‌های موضعی باید به‌جای حمام روی سینک انجام شود، تا در معرض پوست قرار گرفتن دارو محدود گردد.

- برای به حداقل رساندن اتساع عروقی و احتمال جذب سیستمیک، شستشو با آب گرم نسبت به آب داغ ترجیح داده می شود.

اکثر ترکیبات موضعی بعد از 10 دقیقه شستشو داده می شوند (به استثنای مالاتیون: 12-8 ساعت). پس از درمان باید لباس تمیز پوشیده شود. حداقل یک تا دو روز پس از استفاده از دارو، موها نباید شسته شوند.

استفاده از یک "شانه تخم" برای حذف شپش و نیت پس از درمان ممکن است به کاهش خطر ابتلا به عفونت مجدد کمک کند. شانه زدن را می توان هر دو تا سه روز به مدت دو تا سه هفته انجام داد.

چه زمانی دوباره درمان تکرار شود

ممکن است چند شپش زنده 8 تا 12 ساعت پس از استفاده از حشره‌کش دیده شوند و اگر کندتر از قبل از درمان حرکت می‌کنند، نیازی به استفاده مجدد دارو نیست. با این حال، اگر شپش مانند قبل از درمان فعال باشد، درمان ممکن است موثر نباشد و روش درمانی دیگری باید مدنظر گیرد.

اکثر شپش‌کش ها باید دو بار استفاده شوند تا موثر باشند. درمان مجدد هفت تا نه روز پس از اولین درمان صورت می‌گیرد؛ به این دلیل که برخی از شپش ها می توانند در اولین درمان زنده بمانند.

شانه زدن مرطوب (Wet-combing)

شانه کردن مرطوب راهی برای از بین بردن شپش از روی مو با شانه زدن دقیق و مکرر است. این یک گزینه خوب برای درمان کودکان بسیار کم سن و یا در موارد امتناع از درمان موضعی است. با این حال، شانه کردن مرطوب زمان بر است و باید چندین بار در یک دوره چند هفته ای تکرار شود.

موها بایستی خیس شده و یک روان کننده (lubricant) مانند نرم کننده مو، سرکه یا روغن زیتون به آن اضافه شود. از یک شانه دندانه ریز برای شانه کردن موها استفاده گردد. بسته به طول و ضخامت مو، هر جلسه شانه زدن باید 15 تا 30 دقیقه طول بکشد. بعد از مشاهده هر شپش بزرگ و بالغی، شانه زدن هر سه تا چهار روز یکبار به مدت دو هفته ادامه یابد.

پدیکولوز مقاوم

شایع ترین علل شکست درمان عدم پایبندی به درمان و تماس مداوم با سایر افراد آلوده است. مقاومت در برابر بعضی درمان‌های موضعی خاص ممکن است در برخی مکان‌ها مشکل اصلی باشد.

اگر بیمار به یک دوره درمانی مناسب با یک شپش‌کش موضعی پاسخ ندهد و آلودگی مجدد مطرح نباشد، تغییر به یک درمان موضعی جایگزین که با مقاومت موضعی همراه نباشد، گام معمولی بعدی است. ایورمکتین خوراکی یک گزینه درمانی برای بیمارانی است که درمان موضعی به شکست انجامیده‌است.

ایورمکتین خوراکی

ایورمکتین (200-400 میکروگرم بر کیلوگرم، تکرار بعد از 8 روز) عموما در صورت استفاده برای پدیکولوزیس سر به خوبی تحمل می شود. برای زنان باردار یا کودکان با وزن کمتر از 15 کیلوگرم توصیه نمی شود، زیرا ایمنی دارو در این جمعیت ها ثابت نشده است.

سایر روش‌ها

انواع دیگری از درمان‌ها برای پدیکولوزیس سر مؤثر گزارش شده‌اند، مانند دایمتیکون، لیندان، تری متوپریم-سولفامتوکسازول، و انواع روش های فیزیکی. استفاده روتین از بسیاری از این مداخلات به دلیل داده‌های اثربخشی محدود یا نگرانی‌های ایمنی توصیه نمی‌شود.

دایمتیکون

یک ماده غیر آفت‌کش و مبتنی بر سیلیکون است که با پوشاندن شپش ها و مختل کردن توانایی آنها در مدیریت آب عمل می کند. مدت قرارگرفتن آن روی پوست سر در مطالعات مختلف از 15 دقیقه تا 8 ساعت بوده‌است.

لیندان

شامپو لیندان 1% برای درمان پدیکولوز سر توصیه نمی شود زیرا با عوارض جانبی عصبی نادر و مقاومت گسترده همراه است. بر اساس توصیه FDA لیندان فقط باید به عنوان یک درمان خط دوم در بیمارانی استفاده شود که نمی توانند سایر درمان ها را برای درمان گال یا شپش تحمل کنند یا درمان شکست خورده است.  لیندان در بیماران مبتلا به اختلالات پوستی که ممکن است منجر به افزایش جذب سیستمیک شود (مانند درماتیت آتوپیک، پسوریازیس) منع مصرف دارد.

در صورت استفاده از لیندان موارد زیر توصیه می‌شود:

-حداقل مقدار ممکن استفاده شود.

-بیشتر از 4 دقیقه روی پوست اسکالپ نباشد.

-فقط یک بار استفاده شود و از درمان مجدد اجتناب گردد.

-هنگام استعمال از دستکش مناسب استفاده شده و بلافاصله بعد از اتمام کار دست‌ها کامل شسته شوند.

کوتریموکسازول

درمان ترکیبی تری متوپریم-سولفامتوکسازول (10 میلی گرم بر کیلوگرم در روز تری متوپریم در دو دوز منقسم) به مدت ده روز به همراه پرمترین موضعی فقط در موارد مقاوم باید در نظر گرفته شود.

روش‌های فیزیکی

برداشتن مو  (Hair removal): تراشیدن مو به طور غیرمستند (anecdotally) به عنوان روشی برای ریشه‌کنی شپش سر گزارش شده است. اما، مطالعاتی برای ارزیابی این روش درمانی انجام نشده است، و این روش ممکن است از نظر روانی برای برخی از بیماران ناراحت کننده باشد.

درمان‌هایی که توصیه نمی شوند

مطالعات لوسیون ها و سایر مواد (روغن زیتون، کره، سس مایونز، وازلین) را بررسی کرده اند که با هدف خفه کردن شپش ها روی سر مالیده شده تا خشک شوند. با این حال، شپش به سختی خفه می شود. شانه زدن احتمالاً در این حد موثر بوده و به‌علاوه روش تمیزتری است.

جلوگیری از انتشار شپش سر

بزرگسالان و کودکانی که با فرد مبتلا به شپش زندگی می کنند باید از نظر شپش معاینه و در صورت نیاز (وجود شپش یا نیت در فاصله کمتر از 1 سانتی متری پوست سر) درمان شوند. هرکسی که در همان تخت می‌خوابد باید تحت درمان پروفیلاکتیک قرار گیرد، حتی اگر تخم شپش پیدا نشود.

لباس‌ها، ملافه‌ها و حوله‌هایی که طی 48 ساعت قبل از درمان استفاده ‌شده‌اند، باید در آب داغ شسته و یا در خشک‌کن برقی در حالت داغ خشک شوند. دما باید حداقل به 130 درجه فارنهایت (معادل 55 درجه سانتیگراد) برسد. خشک شویی نیز موثر است. می توان از جاروبرقی برای تمیز کردن مبلمان، فرش و صندلی ماشین استفاده کرد. اقلامی که قابل شستشو یا جاروبرقی نیستند را می توان به مدت دو هفته داخل کیسه پلاستیکی قرار داد. اقلامی که فرد بیش از دو روز قبل از درمان از آنها استفاده کرده است به احتمال زیاد آلوده نیستند زیرا شپش سر نمی تواند بیش از 48 ساعت دور از بدن زنده بماند. نیازی نیست خانه یا وسایل را با حشره کش اسپری کرد.

خط‌مشی‌های مدرسه درمورد اینکه چه کسی در مدرسه باید در هنگام ابتلا کودک مطلع شود، متفاوت است. تماس یا ملاقات محرمانه با مربی بهداشت مدرسه محل خوبی برای شروع است. اکثر متخصصان بر این باورند که کودکان مبتلا به شپش نیازی به حذف از مدرسه ندارند. کودکان را نباید به دلیل وجود شپش زنده یا تخم از رفتن به مدرسه منع کرد، زیرا شپش ها اغلب هفته ها قبل از تشخیص وجود دارند. علاوه بر این، اکثر کودکان مبتلا به نیت دچار آلودگی فعال نمی شوند. بلکه کودکان مبتلا باید از تماس مستقیم سر با افراد دیگر اجتناب کنند و باید به سرعت تحت درمان قرار گیرند. کلاه و لوازم آرایش مانند برس و شانه نباید مشترک باشد.

کنترل شیوع بیماری در مدارس ممکن است با معاینه معلمان و دانش‌آموزانی که ممکن است با کودک مبتلا تماس مستقیم داشته‌اند و با اختصاص دادن قلاب‌های دیواری یا قفسه‌های جداگانه به دانش‌آموزان برای نگهداری کلاه و کت تسهیل شود. برنامه‌های آموزشی طراحی‌شده برای افزایش دانش در مورد پدیکولوزیس سر و روش‌های پیشگیری از آلودگی در یک جامعه نیز ممکن است مفید باشد.

منابع:

Uptodate 2022

مبانی درماتولوژی (لوکینگ‌بیل و مارکس) 2019

سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
                   معاونت آموزشی و پژوهشی

به کوشش :
دکتر بابک پورقلیج

دکتر مریم باقریان
فوق تخصص هماتولوژی انکولوژی و پیوند مغز استخوان

در مطلب قبلی در مورد انواع سلول های خونی و عملکرد آن ها به اجمال صحبت کردیم.

اینبار سعی بر آن داریم که در مورد چگونگی بررسی سلول های خونی و ضرورت انجام این آزمایشات توضیح دهیم.

 ارزیابی CBC و به عبارتی شمارش کامل سلول های خون ، یک آزمایش آسان و بسیار رایج در بررسی سلول های خونی است که اختلالات خاصی را که می تواند بر سلامت شما تاثیر بگذارد را غربالگری و یا تشخیص می دهد.

چرا پزشک آزمایش CBC  را برای شما تجویز می کند؟

به سه منظور ممکن است برای شما آزمایش CBC diff نسخه شود:

• برای چکاپ سلامتی و ارزیابی سالانه عملکرد بدن
• در صورت بروز علایمی مثل کسالت ، ضعف و بی حالی طولانی مدت، عفونت یا التهاب ، خونریزی یا کبودی غیر معمول و تنگی نفس
• و یا پس از سپری شدن یک دوره درمانی خاص، برای ارزیابی کارایی درمان

برای انجام آزمایش CBC لازم نیست ناشتا باشید. با حضور در آزمایشگاه ، یک نمونه خون از شما گرفته می شود و در مدت زمان کوتاهی جواب آزمایش در اختیار شما قرار خواهد گرفت.

 تفسیر آزمایش CBC diff به چه صورت است؟

این آزمایش سه رده اصلی سلول های خونی را ارزیابی می کند. مقادیر طبیعی بسته به سن و جنسیت شما متفاوت است که به طور معمول در گزارش آزمایشگاه محدوده نرمال این موارد بر اساس شرایط انجام تست و سن و جنس بیماران قید میشود.

RBC :

اولین رده سلولی مورد بررسی ، گلبول های قرمز خون ((RBC می باشند.

همان طور که پیشتر گفتیم، وظیفه این رده سلولی انتقال اکسیژن ومواد مغذی به بافت های بدن است.

گلبول های قرمز در مغز استخوان ساخته می شوند.طول عمر آن ها بین 90 تا 120 روز است. پس از آن تخریب شده و گلبول های قرمز تازه جای آن ها را خواهند گرفت. با استفاده از نتایج آزمایشات مربوط به RBC ، انواع کم خونی تشخیص داده خواهد شد.

هموگلوبین (Hb)  :                                                                       

آزمایش هموگلوبین میزان کل هموگلوبین موجود در گلبول های قرمز در گردش را نشان می دهد .هموگلوبین پروتئینی است که به آهن در ساختار خود نیازمند است. پس اگر با فقر آهن مواجه باشید می تواند باعث کاهش میزان هموگلوبین شود.

هماتوکریت (HCT) :

این آزمایش درصد گلبول های قرمز در کل حجم خون را مورد بررسی قرار می دهد.

هماتوکریت بالا در مواردی مثل اسهال و استفراغ که باعث کم ابی می شود و یا افزایش غلظت خون در بیماری هایی مانند پلی سایتمی ورا ، بیماری های مزمن ریوی، بیماری های قلبی مادرزادی و حتی زندگی در ارتفاعات (پاسخ جبرانی به کمبود اکسیژن) دیده می شود.

MCV:

آزمایش MCV به معنای سنجش متوسط سایز گلبول های قرمز است. مواردی مثل کمبود ویتامین B12 می تواند منجر به افزایش MCV و کم خونی موجب کاهش سایزMCV می شود.

MCH :

آزمایش MCH به معنای میزان متوسط هموگلوبین موجود در هر گلبول های قرمز می باشد که کاهش و یا بالا بودن آن، علل متفاوتی دارد. هر عاملی که موجب آنمی فقر اهن شود تا سرطان ، تالاسمی، بارداری، بیماری های کبدی و کلیوی و ....همگی موجب کاهش MCH می شوند.

مواردی مثل پرکاری تیرویید، مصرف بیش از حد الکل، کمبود ویتامین B12 ، بیماری های مزمن ریوی و قلبی میتوانند موجب افزایش MCH شوند.

RDW:

در آزمایش RDW ، اختلاف سایز و حجم گلبول های قرمز خون مورد بررسی قرار می گیرد. سلول های خونی از نظر اندازه با یکدیگر متفاوت هستند. اگر اختلاف اندازه آن ها بیش از حد نرمال باشد، احتمال بروز اختلالات خونی وجود دارد.

گلبول‌های سفید (WBC) :

WBC در آزمایش خون، وضعیت گلبول‌های سفید را بررسی می‌کند. آن‌ها به عنوان مهمترین ارکان سیستم ایمنی بدن به‌شمار می‌روند. بنابراین بروز هرگونه اختلال در عملکرد آن‌ها می‌تواند نشان‌دهنده التهاب و عفونت باشد. 

گلبول‌های سفید انواع مختلفی دارند: 

• نوتروفیل‌ها
• لنفوسیت‌ها
• بازوفیل‌ها 
• ائوزونوفیل‌ها
• مونوسیت‌ها

وهر کدام از آنها وظیفه خاصی در بدن دارند. مثلا ائوزونوفیل، از بدن در برابر عفونت‌های انگلی محافظت می‌کنند. لنفوسیت‌ها، به محض ورودعامل ویروسی یا باکتریایی به بدن، فعالیت خود را آغاز خواهند کرد.

پلاکت‌ها :

در آزمایش PLT، میزان پلاکت‌ خون شمارش می‌شود. وجود این سلول‌های خونی در انعقاد خون بسیار مهم است. بسیاری از اختلالات انعقادی خون مربوط به این فاکتور است. 

شاید برای شما جالب باشد که نقش CBC در بررسی بیماران کرونایی چیست؟

 آزمایش CBC در کرونا، با هدف پایش وضعیت سلامتی بیمار مورد استفاده قرار می‌گیرد. این تست نمی‌تواند در تشخیص کووید ۱۹ به پزشکان کمک کند. با استفاده از نتایج این آزمایش، متخصصین درمی‌یابند که وضعیت سلول‌های خونی مانند گلبول‌های سفید  به خصوص لنفوسیت ها چگونه است. همچنین باید بدانید تست آنتی بادی کرونا متفاوت از تست CBC است. 

تشخیص سرطان با آزمایش خون CBC، یکی از مهمترین کاربردهای این تست است. همچنین بسیاری از کم‌خونی‌ها با استفاده از نتایج این تست تشخیص ، پایش و درمان می‌شوند.

• افزایش یا کاهش چشمگیر تعداد گلبول‌های سفید خون (WBC)

یکی از مهم‌ترین علائم سرطان خون در آزماش CBC، افزایش یا کاهش چشمگیر تعداد گلبول‌های سفید خون (WBC) است. همانطور که می‌دانید، گلبول‌های سفید خون برای دفاع از سیستم ایمنی بدن وارد عمل می‌شوند و در صورت بروز سرطان خون در فرد، معمولا تعداد آن‌ها افزایش زیادی پیدا خواهد کرد. البته گاهی نیز کاهش تعداد گلبول‌های سفید در آزمایش CBC مشاهده می‌شود که تحت عنوان پان سایتوپنی (Pancytopenia) شناخته می‌شود.

• کاهش شدید پلاکت خون (Platelets)

پلاکت خون نقش مهمی را در انعقاد خون ایفا می‌کند. از همین رو نیز در صورت بروز سرطان خون در فرد، سطح آزمایش PLT یا همان پلاکت خون به طور چشمگیری کاهش پیدا خواهد کرد و در اینصورت، بروز برخی علائم نیز در بیمار مانند انواع خونریزی مشاهده خواهد شد که احتمال بروز سرطان خون را بسیار بالا می‌برد.

• کاهش تعداد گلبول‌های قرمز خون (RBC)

یکی دیگر از علائم سرطان خون در آزمایش CBC، کاهش تعداد گلبول‌های قرمز خون است. بهتر است بدانید، زمانی که بدن فرد درگیر سرطان خون می‌شود، ساخت گلبول‌های قرمز با مشکل مواجه خواهد شد و از این رو تعداد آن در آزمایش CBC، کاهش پیدا خواهد کرد. البته اگر تنها کاهش تعداد گلبول‌های قرمز را در آزمایش CBC مشاهده کنید، می‌تواند نشان دهنده کم خونی در فرد باشد.

• کاهش هموگلوبین خون (Hemoglobin)

به طور کلی سطح Hb در آزمایش خون با تعداد گلبول‌های قرمز رابطه مستقیم دارد. زیرا هموگلوبین نقش انتقال اکسیژن را در گلبول‌های قرمز به عهده دارد و اگر کاهش گلبول‌های قرمز در فرد اتفاق بیفتند، شاهد کاهش هموگلوبین نیز خواهید بود. بهتر است بدانید که برای تشخیص سرطان خون تنها کاهش یا افزایش یک عامل در آزمایش CBC ملاک نیست و بررسی ازمایشات اختصاصی ضرورت دارد.

آزمایش CBC Diff چیست؟

 آزمایش CBC diff را با نام آزمایش شمارش افتراقی نیز خواهید شنید. در تفسیر آزمایش CBC Diff علاوه ‌بر بررسی فاکتورهایی که در تست CBC وجود دارد، به ارزیابی انواع گلبول‌های سفید پرداخته خواهد شد. گلبول‌های سفید انواع مختلفی دارد که در طی آزمایش CBC Diff به طور کامل بررسی خواهند شد. 

مقالات بیماریهای خون و انکولوژی:
دانستنیهای پایه بیماریهای خون

سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
                     معاونت آموزشی و پژوهشی

                      به کوشش:
                      دکتر بابک پورقلیج

 دکتر سویل عبدالمحمدیان
متخصص کودکان و نوزادان
عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران

بیماری دست پا دهان، یک بیماری ویروسی است که توسط ویروس های خانواده انتروویروس و کوکساکی ویروس ایجاد می شود و خود را به شکل بثورات جلدی در دست ها و پاها و گاهاً سایر نقاط بدن، همراه با ضایعات مخاط دهان نشان می دهد.

انتقال بیماری

انتقال این بیماری به صورت فرد به فرد و از طریق تماس مخاط دهان با ترشحات تنفسی فرد بیمار، یا تماس با مایع داخل وزیکول و تاول فرد بیمار است. بیمار مبتلا می تواند ویروس را به مدت ۶ هفته یا بیشتر از طریق مدفوع دفع کند، ولی انتقال ویروس از طریق ترشحات تنفسی حدوداً تا یک ماه پس از ابتلا بطول می انجامد. کودک مبتلا حدود ۷ روز ناقل این بیماری می باشد.

اپیدمیولوژی

این بیماری در سراسر جهان دیده شده است. شیوع آن در مهدکودک ها، مدارس، اردوهای تابستانی، بخش های بیمارستانی و سربازخانه ها به وفور دیده می شود. انتقال بیماری بین اعضای خانواده شایع است. شایعترین سن ابتلا، سنین شیرخوارگی، و در سنین کودکی به ویژه زیر ۵ تا ۷ سال می باشد. هرچند در سن بالاتر نیز گزارش شده است. شایع ترین زمان بروز بیماری فصل تابستان و اوایل پاییز است.

علائم بالینی

حدود ۳ تا ۵ روز پس از تماس با ویروس، علائم بیماری بروز می کند.کودکانی که قادر به صحبت کردن نیستند، بیماری را به شکل امتناع از غذا خوردن و تب زیر ۳۸.۳ درجه سانتیگراد نشان می دهند. اگر کودک قادر به صحبت کردن باشد، از درد در ناحیه دهان و گلو شکایت دارد. گاهاً درد شکم، تهوع و اسهال نیز دیده می شود.

در معاینه ضایعات دهانی بیشتر روی زبان و مخاط دهان (و بطور کمتر شایع روی لثه و کام) دیده می شود. اغلب ضایعات روی زبان کوچک و لب و لوزه ها نیز دیده می شوند. این ضایعات قرمز رنگ به وزیکول های تاولی ریزی به قطر 1-5 میلی‌متر تبدیل می‌شوند که هاله قرمزی اطراف آن ها را احاطه کرده است. وزیکول ها به زودی پاره شده و زخم های سطحی با قاعده ای خاکستری- زرد و حاشیه ای قرمز را ایجاد می کنند. ضایعات پوستی غیرچرکی و غیردردناک هستند که در عرض 3-4 روز خوب می شوند. این ضایعات پوستی دست (سطح پشتی دست ها و انگشتان و نواحی بین انگشتی و کف دست ها) و پا (سطح پشتی پاها و انگشتان و کناره خارجی پاها و کف و پاشنه پا) را درگیر می کنند. همچنین درگیری باسن و قسمت فوقانی ران نیز دیده می شود. درگیری صورت و تنه کمتر شایع می باشد.

عوارض

این بیماری عوارض جدی خاصی ندارد. ندرتاً در صورت ابتلا به سویه های خاصی از انتروویروس ها می تواند بیماری شدیدی ایجاد کند که از طریق اختلال در تغذیه سبب ایجاد کم آبی، انسفالیت، مننژیت ویروسی، بیماری التهابی قلب، التهاب لوزالمعده، سقط جنین، زخم ملتحمه، و به صورت دیررس ریزش ناخن ها 3-8 هفته بعد از شروع بیماری شود.

تشخیص

 تشخیص این بیماری به صورت بالینی انجام می شود و نیاز به تست های تشخیصی خاصی نیست، مگر در مواردی که عوارض شدید بیماری بروز کنند.

 تشخیص های افتراقی

 یکی از تشخیص های افتراقی ضایعات آفتی هستند. باید دانست که ضایعات آفتی دردناک هستند، قاعده ای خاکستری رنگ دارند و ضایعات پوستی همراه ندارند.

 از تشخیص های افتراقی دیگر ژینژیوواستوماتیت هرپسی اولیه می باشد. شروع این بیماری با تب و بی اشتهایی و تحریک پذیری و بی حالی و سردرد می باشد که در ادامه ضایعات دهانی قرمز رنگ همراه با تورم لثه و وزیکول های گروهی ایجاد می شود. لثه به راحتی خونریزی می کند. زخم های بزرگی ناشی از پاره شدن وزیکول ها و به هم پیوستن آنها ایجاد می شود که می تواند توسط بافت اسکار پوشانیده شود. در این بیماری مخاط دهان، زبان، لثه، کام سخت، حلق، لب و پوست دور دهان همگی درگیر هستند. شاید در این بیماری ضایعات پوستی در نقاط دیگر بدن نیز دیده شود، ولی باید دانست که در این بیماری ضایعات پوستی یک طرفه هستند. این در حالی است که ضایعات پوستی ناشی از بیماری دست پا دهان دوطرفه هستند.

از تشخیص های افتراقی دیگر نیش حشرات هستند که در این صورت باسن و ناحیه تناسلی و اطراف مقعد و زیر بغل درگیر نیستند و فقدان ضایعات دهانی افتراق دهنده است.

 تشخیص افتراقی دیگر آبله مرغان می باشد که افتراق آن نیز با خارش ضایعات پوستی می باشد.

 تشخیص افتراقی دیگر ضایعات خارش دار ثانویه به عفونت های قارچی نظیر انواع کچلی می باشد که افتراق این بیماری نیز با خارش ضایعات است.

 تشخیص افتراقی دیگر درماتیت تماسی می باشد که یک نوع واکنش آلرژیک ناشی از تماس مستقیم پوست با ماده ایجاد کننده حساسیت است. حاشیه ضایعات نامشخص است و صرفاً در محل تماس پوست با ماده آلرژن ایجاد می شود. افتراق این بیماری نیز با خارش ضایعات است.

 تشخیص افتراقی دیگر اریتم مولتی فرم می باشد که بیشتر در سنین بالا دیده می شود.

 تشخیص افتراقی دیگر اگزما هرپتیکوم است که ناشی از عفونت پوستی با ویروس های خانواده هرپس در بیماران مبتلا به اگزما می باشد. در این بیماری وزیکول هایی در محل اگزمای قبلی دیده می شود که می تواند عفونی شده و مناطق بزرگ زخمی و خونریزی دهنده ایجاد کند. منطقه درگیر دردناک است و اغلب بیماران تب دارند.

 سیر بالینی

سیر بیماری دست پا دهان خفیف است و علائم معمولا در عرض 7-10 روز بهبود می یابند. به ندرت در صورت ابتلا به سویه های خاصی از انتروویروس علائم شدید عصبی، تنفسی، قلبی عروقی و ندرتاً مرگ دیده می شود.

 درمان

 درمان بیماری دست پا دهان حمایتی می باشد.  نیازی به تجویز داروهای ضد ویروسی نیست، و بیماران ندرتاً در صورت بروز عوارض شدید نیازمند بستری هستند. موارد مورد نیاز به بستری شامل عدم توانایی در تغذیه، کم آبی، عوارض عصبی مثل انسفالیت، مننژیت و فلج شل، عوارض قلبی مثل میوکاردیت و در موارد شک به اگزما هرپتیکوم می باشد. درمان حمایتی شامل تجویز بروفن یا استامینوفن برای کنترل درد و تب می باشد. تجویز ترکیبات موضعی حاوی لیدوکائین خوراکی توصیه نمی شود. همچنین تجویز ترکیبات موضعی دیگر مثل دیفن هیدرامین، کائولین و پکتین توصیه نشده است.

پیشگیری

رعایت بهداشت دست مهمترین رکن پیشگیری از ابتلا به این بیماری می باشد. سطوح در معرض تماس با ترشحات تنفسی یا گوارشی بیمار مبتلا باید ضدعفونی شوند.  مراقبان کودک مبتلا باید حین و بعد از تعویض پوشک بهداشت دست را رعایت کنند. استراحت در منزل برای کودکانی که تاول های باز زیادی دارند (برای جلوگیری از عفونت پوستی ثانویه) یا آبریزش شدید ناشی از ضایعات دهانی دارند ممکن است ضروری باشد. تا زمان اتمام علایم بیماری رعایت احتیاطات تماسی ضروری است.

سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
معاونت آموزشی و پژوهشی

به کوشش:
دکتر بابک پورقلیج

 دکتر حسن رودگری
 مدیر پژوهش سازمان نظام پزشکی

بسیار مهم است که بر فرسودگی شغلی غلبه کنید بخصوص اگر مدیر هستید و یا در یک شغل حساس و حیاتی مثل کادرهای درمان شاغلید.

بیشترین علت فرسودگی شغلی فشار کار، استرس های کنترل نشده کاری، ضرب الاجل های کاری و ساعات طولانی کار است که باعث خستگی مفرط میشوند. لذا فرد از لحاظ جسمی و ذهنی کاملا درگیر و کلافه و زمین گیر میشود.

البته از نظر بالینی فرسودگی شغلی هنوز یک اصلاح پزشکی مستقل از استرس نیست اما قطعا یک نتیجه ناشی از فرآیندهای غلط و کنترل نشده پر از استرس می باشد که می تواند در صورت عدم مدیریت موثر، شغل و حتی زندگی فرد را فلج و متلاشی کند.

در کشورهای غربی حدود ۷٪ کل شاغلین در همه حرفه ها دچار فرسودگی هستند که ممکن است در کشورهای شرقی متفاوت باشد. البته در برخی مشاغل این آمار بالاتر است مثلا در دستیاران پزشکی تا ۵۰٪ و در حسابدارها و مالی چی ها تا ۸۵٪ هم می رسد که بسیار خطرناک است. طبیعتا شرایط محیط زندگی، اقتصاد، امنیت، رفاه و شاخصه های عمومی یک‌جامعه هم در سرعت ایجاد و پیشرفت فرسودگی می توانند موثر باشند.

مطالعات نشان داد که برخی بیماریها نیز مرتبط با فرسودگی شغلی می باشند که اثرات متقابل بر یکدیگر دارند، همانند فشارخون، بیماربهای عروق کرونر قلب، اختلالات خواب، افسردگی و اضطراب که گاهی منجر به استفاده از دخانیات و یا سوء مصرف الکل و مواد مخدر و دارو می شوند. حتی دیده شده که فرسودگی شغلی بر روی احساسات و عواطف و باروری نیز اثر گذاشته است.

در مجموع فرسودگی بر کیفیت زندگی فردی، زناشویی (عاطفی، خلقی و جنسی)، اجتماعی و شغلی اثری عمیق می گذارد و آنها را دچار اختلال میکند.

می توان به لحاظ شکلی گفت که فرسودگی شغلی از سه جزء تشکیل شده است:

▪︎خستگی مفرط که هسته اساسی فرسودگی را می سازد و آثار عمیق جسمی، ادراکی و احساسی دارد و در محل کار، این ها بر کیفیت کار و مثبت بودن فرد اثر مستقیم می گذارند.
▪︎بدگمانی و بدبینی(cynisim) باعث اختلال در کیفیت و مهارت تعامل افراد با دیگران می شود و فرد را از شغلش، همکارانش، پروژه هایش و ارباب رجوع دور میکند و نگرشش را به آن ها منفی مینماید. این وضعیت عمدتا ناشی از حجم بالای کار است، هرچند تعارضات و درگیری های درون سازمانی، بی عدالتی و عدم بها دادن به فرد در فرآیندهای تصمیم گیری در محل کار از دیگر عوامل هستند.
▪︎جز سوم احساس بیهودگی است که اشاره به حسی از بی کفایتی و فقدان مفید بودن دارد و فرد در این مرحله احساس میکند استعدادها و مهارتهایشان هرز می رود و نگران است که در زمان و مکانی که لازم باشد نتواند از پس کار و مسئولیت برآید. این حس عمدتا به دنبال دو حس قبلی می آید.

چه کنیم؟

معمولا عوامل محیط شغلی عامل اصلی فرسودگی است لذا شاید تغییر شغل، تیم همکار و یا سطح سازمانی فرد به پیشگیری کمک کند.

برای مدیریت فرسودگی شغلی اصل اول اهمیت دادن به وجود، جسم، روح، احساسات، عواطف، ظرفیت ها خود است و باید مواظب خوراک، خواب، فعالیت بدنی خود بوده و توجه ویژه به تفریحات، ارتباطات اجتماعی و دوستان، ریلکسیشن، خواندن مجلات و اخبار مورد علاقه و طبیعت گردی داشته باشند. همه فعالیت ها و برنامه ها را بنویسند و زمان بندی کنند.

البته همه اینها کمک به خود فرد میکند ولی ممکن است علت ها و ریشه های فرسودگی کماکان در محیط کار باقی باشند. در این مرحله باید با دقت آنچه را می شود تغییر داد و یا رها کرد را تعیین کنند تا از علل کاسته شود. شاید لازم شود نگرش خود به شغل و مسولیت ها را عوض کرد. باید خسته کننده ترین ها را پیدا کرد و تغییر داد و یا رها کرد. گاهی تغییر فضا و دکور و اتمسفر خود برخی موارد جزئی تر را برطرف می کند و گاهی بسیار فراتر از آن باید شغل را عوض کرد پیش از آن که شغل سرنوشت ما را به بدی عوض کند.

باید نهایت تلاش را کرد تا از هرچه و با هرکس که در محیط کار استرس زا است دوری نمود و باید بتوان انتظار خود از همکاران، رویا و ارباب رجوع را بازتعریف نمود.

اگر حس بدبینی و بدگمانی از علل بارز فرسودگی است آن گاه باید به دنبال ارتباطات فردی و اجتماعی تازه تر بود و دوستان جدیدتری در محل کار و یا زندگی یافت. در محیط کار باید حس حمایت از همدیگر را افزایش داد چون احتمالا دیگران هم درگیر فرسودگی شده باشند.

سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
معاونت آموزشی و پژوهشی

به کوشش:
دکتر بابک پورقلیج

 سندروم های آلرژی به  پروتئین شیر گاو:

1-پروکتوکولیت آلرژیک: وجود رگه های خون در مدفوع شیرخوار زیر شش ماه خوشحال بدون تب و معمولا شیر مادر خوار

2-انتروکولیت ناشی از آلرژی: اسهال خونی ، استفراغ ،بدحالی ،تب و تابلوی مشابه سپسیس و شوک

3- انتروپاتی آلرژیک : اسهال غیر خونی  مزمن حجیم همراه با اختلال رشد

4-آنافیلاکسی غذایی 

5-ازوفاژیت ائوزینوفیلیک: گیر کردن غذا در مری معمولاً در پسر بچه های سن دبستان

6- سایر بیماریهای ائوزینوفیلیک دستگاه گوارش

7-اگزمای آتوپیک: معمولا فقط درحدود یک سوم موارد آلرژیهای غذایی نقش دارند.

پروکتوکولیت آلرژیک

 با توجه به شیوع بالای پروکتوکولیت آلرژیک و شیوع نسبتاً کم سایر موارد فوق ، به پروکتوکولیت آلرژیک بیشتر خواهیم پرداخت.

 تابلوی بالینی:
معمولاً به صورت بروز رگه های خون در مدفوع از سن یک روزگی تا شش ماهگی و گاهی اوقات تا یک سالگی در شیرخوارانی که حداقل در نیمی از موارد شیر مادر خوار هستند می باشد.

 این شیرخواران حال عمومی خوب داشته و فاقد تب هستند و معمولاً رشد نرمالی نیز دارند.

 در بررسی های آزمایشگاهی گلبولهای سفید و گاهی گلبولهای قرمز در مدفوع دیده می شوند.

 ممکن است با سایر علائم آلرژی مثل اگزما همراهی داشته یا نداشته باشند.

 با این تابلوی بالینی اقدام تشخیصی بیشتری لازم نیست  هر چند گاهی اوقات در مواردی که تشخیص مبهم است از رکتوسیگموئیدوسکوپی میتوان استفاده کرد.

 درمان
اساس درمان حذف پروتئین های آلرژن از رژیم غذایی شیرخوار است. شایعترین آلرژن ها به ترتیب شیوع در پروکتوکولیت آلرژیک عبارتند از : لبنیات گاوی ،سویا ،تخم مرغ ،ذرت و شکلات

شیر مادر خواران: در شیرخوارانی که با شیر مادر تغذیه می شوند مواد غذایی آلرژن باید به ترتیب شیوع، هر دو هفته از رژیم غذایی مادر حذف شوند و در صورت تداوم دفع خون پس از دو هفته ماده آلرژن بعدی در این رژیم قرار گیرد، یعنی در ابتدا توصیه می شود مادر از مصرف لبنیات گاوی خودداری کند. اگر پس از دو هفته همچنان رگه خون در مدفوع ادامه داشت حذف سویا و تخم‌مرغ و در قدم بعد سایر آلرژن های شایع توصیه می شود.

 با توجه به اینکه پروتئین شیر گوسفند و بز ۹۰% با پروتئین شیر گاو واکنش متقاطع دارد فلذا منطقی است که در قدم اول لبنیات گوسفند و بز نیز از رژیم غذایی مادر حذف شود .

به مادر توصیه می‌شود با توجه به حذف لبنیات، از قرص کلسیم دی روزانه یک تا دو عدد استفاده کند.

 مصرف لبنیات شتر و اسب و الاغ با توجه به تنها ۴ درصد احتمال واکنش متقاطع با پروتئین شیرگاو معمولاً مشکلی ایجاد نمی کند

شیر خشک خواران: در کودکان شیر خشک خوار باید از شیر خشک های با پروتئین کاملاً هیدرولیزه یعنی آپتامیل پپتی ،آپتامیل پپتی جونیور، نوترامیژن یا کومیداژن استفاده شود.

 نکته مهم:
استفاده از شیر خشک های با پروتئین کمی هیدرولیزه یعنی شیرخشک های دارای پسوند HA در درمان  آلرژی توصیه نمی‌شود. تنها اندیکاسیون شیرخشک‌های HAدر شیرخوارانیست که ((هیچ علامتی از آلرژی ندارند و شیر خشک خوار هستند و در خانواده سابقه قوی آلرژی دارند)).

مدت درمان:

 مدت رژیم فوق شش ماه تمام و تا سن ۹ تا ۱۲ ماهگی شیرخوار است. پس از آن به تدریج آلرژن ها از آلرژن های کمتر شایع با مقدار کم و نظارت والدین وارد رژیم غذایی شیرخوار می‌شوند و در صورت عدم بروز خون در مدفوع به تدریج مقدار آن افزایش می‌یابد و ظرف یک تا دو هفته ماده آلرژن بعدی امتحان میشود.

در صورت بروز رگه خون در مدفوع با شروع ماده غذایی جدید آن ماده به مدت سه ماه مجدداً از رژیم غذایی حذف و پس از ۳ ماه دوباره به تدریج و با مقدار کم وارد رژیم غذایی شیرخوار خواهد شد.

در شیرخشک خواران، هر چند منابع علمی توصیه به استفاده از شیرخشک های معمولی برای شکستن رژیم در سن ۹ تا ۱۲ ماهگی و ۶ ماه پس از شروع رژیم رادارند اما برخی متخصصین استفاده از شیرخشکهای کمی هیدرولیزه یعنی HAرابرای شکستن رژیم توصیه می کنند.

 نکته مهم :
در زمان شروع غذای کمکی نیز باید به مراعات رژیم توسط شیرخوار توجه کافی شود یعنی آلرژن های شایع به ویژه لبنیات گاو و گوسفند همچنان در رژیم غذایی شیرخوار نباید باشند و نکته مهم آنکه از غذاهای آماده کودکان موجود در بازار که تقریبا همگی دارای شیر گاو هستند استفاده نشود.

زمان شروع غذای کمکی در این شیرخواران تفاوتی با شیرخواران سالم نداشته و می‌توان در سن ۴ تا ۶ ماهگی برای آنها نیز غذای کمکی شروع کرد

 نکته مهم:
ملاک پاسخ به درمان عدم رویت خون واضح در مدفوع است و نیازی به تکرار آزمایش مدفوع نیست، چرا که تا مدتها ممکن است گلبول های سفید در مدفوع دیده شوند که نشان دهنده عدم پاسخ به درمان نیست

هرچند در برخی منابع توصیه می شود که در صورتی که مادر مجبور به حذف بیش از دو ماده غذایی اصلی از رژیم غذایی شود بهتر است شیر مادر قطع و از شیرخشک های کاملاً هیدرولیزه استفاده شود اما با توجه به مزایای شیر مادر در صورتی که مادر مشکلی با این موضوع ندارد بهتر است همچنان رژیم را ادامه بدهد و اطمینان بخشی از جانب پزشک درباره سیر مطلوب بیماری به خانواده انجام شود.

نکته :گاهی اوقات که علیرغم حذف آلرژن ها از رژیم غذایی مادر دفع خون واضح در مدفوع شیرخوار ادامه می یابد می توان مصرف قرص پانکراتین توسط مادر همراه با غذا هر وعده یک عدد را به مدت ۲ تا ۴ هفته امتحان کرد.

نکته: مصرف پروبیوتیکها توسط شیرخوار می‌تواند در درمان آلرژی نقش کمکی داشته باشد.

    دکتر حسین علیمددی
فوق تخصص گوارش کودکان
دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران

سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
معاونت آموزشی و پژوهشی

به کوشش:
دکتر بابک پورقلیج