آخـریــن مطالب «مقالات تخصصی»
سرگیجه
رویکردی به سرگیجه واقعی در طب عمومی
هدف
هدف این مقاله ارائه یک چارچوب روشن برای نزدیک شدن به بیمارانی است که با سرگیجه واقعی(vertigo)مراجعه می کنند. یک رویکرد پیشنهادی برای ارزیابی سرگیجه واقعی بیان شده است.بحث
علل سرگیجه واقعی ممکن است مرکزی (شامل ساقه مغز یا مخچه) یا محیطی (شامل گوش داخلی) باشد. یک شرح حال دقیق و معاینه فیزیکی می تواند بین این علل تمایز قائل شود. شایع ترین علل سرگیجه واقعی که در مراقبت های اولیه دیده می شود، سرگیجه موضعی حمله ای خوش خیم (BPPV)، نورونیت دهلیزی (VN) و بیماری منیر است. این علل محیطی سرگیجه خوش خیم هستند و درمان شامل اطمینان خاطر و مدیریت علائم است.سرگیجه واقعی یکی از تظاهرات شایع و ناراحت کننده در طب عمومی است و تقریباً 54 درصد از موارد گیجی را تشکیل می دهد. به طور کلاسیک، سرگیجه واقعی به عنوان یک احساس حرکت در محیط اطراف بیمار ظاهر می شود. اغلب بیماران احساس "چرخش" بدن یا محیط اطراف خود را توصیف می کنند. این احساس را می توان با گیجی که یک اصطلاح غیراختصاصی است اشتباه گرفت، بنابراین برای افتراق این علامت نیاز به شرح حال کافی است. گیجی را می توان به چهار گروه طبقه بندی کرد:
- سرگیجه (احساس چرخش)
- عدم تعادل (احساس عدم تعادل)
- سبکی سر (احساس سرگیجه)
- پیش سنکوپ (احساس غش).
بر اساس آسیب شناسی علائم دهلیزی، سرگیجه واقعی را می توان به انواع مرکزی یا محیطی طبقه بندی کرد. علائم دهلیزی ناشی از آسیب شناسی در مخچه یا ساقه مغز به نوع مرکزی طبقه بندی می شوند. برعکس، علائم ناشی از گوش داخلی یا از عصب دهلیزی به عنوان محیطی طبقه بندی می شوند.
تعادل توسط مخچه کنترل می شود که ورودی را از هسته های دهلیزی در ساقه مغز دریافت می کند. این هسته ها به نوبه خود ورودی را از مسیر بینایی، حس عمقی و گوش داخلی دریافت می کنند. دستگاه دهلیزی گوش داخلی از سه کانال نیم دایره ای و دو اندام اتولیتی به نام های اوتریکل و ساکول تشکیل شده است. اوتریکل و ساکول حاوی سلول های مویی هستند که در کریستال های کربنات کلسیم جاسازی شده اند. این سلول ها حرکات عمودی و غیر چرخشی را کنترل می کنند. گیرنده های کانال های نیم دایره ای به موقعیت سر پاسخ می دهند. هنگامی که سر کج می شود، گیرنده های روی گوش همان طرف تحریک می شوند و گیرنده های گوش مقابل مهار می شوند. اینها تکانه هایی را برای کنترل تعادل به ساقه مغز و مخچه می فرستند. هر گونه اختلال در این مسیر می تواند منجر به سرگیجه واقعی شود.
تاریخچه
اغلب، بیمارانی که با گیجی مراجعه می کنند قادر به توصیف این احساس نیستند و ممکن است بیانشان مبهم باشد، به خصوص اگر تظاهرات اولیه باشد. مهم است که سرگیجه واقعی را از سایر اشکال غیر چرخشی سرگیجه متمایز کنید. هنگامی که تشخیص سرگیجه واقعی مشخص شد، باید به یک زیرگروه مرکزی یا محیطی افتراق داده شود.
علل مرکزی جدیتر، مانند حوادث عروق مغزی (CVAs)، تومورها و مولتیپل اسکلروزیس (MS)، باید در نظر گرفته شوند. اگر بیمار با علائم عصبی مرتبط مانند ضعف، دیس آرتری، تغییرات حسی، آتاکسی یا گیجی مراجعه کند، به علل مرکزی مشکوک است. در بیمارانی که با سرگیجه واقعی به عنوان تنها علامت خود مراجعه می کنند، ممکن است تشخیص بین علل مرکزی و محیطی دشوار باشد. عوامل خطر برای بیماری های عروقی، از جمله سیگار کشیدن، دیابت، چاقی، فشار خون بالا و کلسترول خون بالا، باید ارزیابی شوند تا CVA ها که می توانند منجر به سرگیجه ناشی از ایسکمی یا انفارکتوس شوند، رد شوند.
آسیب شناسی محیطی با علائم تهوع، استفراغ و کاهش شنوایی همراه است. سرگیجه واقعی می تواند با تغییر در موقعیت سر، عفونت اخیر دستگاه تنفسی فوقانی (URTI)، استرس یا ضربه ایجاد شود. بیمارانی که اضطراب یا حملات پانیک را تجربه می کنند ممکن است در نتیجه تهویه بیش از حد دچار سرگیجه شوند. صداهای بلند می تواند سرگیجه را در بیماران با علل محیطی در پدیده ای به نام پدیده تولیو ایجاد کند. داروها، از جمله فروسماید، سالیسیلات ها و عوامل ضد فشار خون، می توانند بر سیستم دهلیزی تأثیر بگذارند که به نوبه خود باعث سرگیجه می شود. فیستول پری لنفاتیک در صورت وجود سابقه آسیب اخیر به سر باید در نظر گرفته شود.
سرگیجه همراه با کاهش شنوایی در لابیریتیت و بیماری منیر دیده می شود، در حالی که کاهش شنوایی در سرگیجه موضعی حمله ای خوش خیم (BPPV) و نورونیت دهلیزی (VN) دیده نمی شود. یک رویکرد مختصر برای ارزیابی سرگیجه در شکل 1 نشان داده شده است.
معاینه فیزیکی
معاینه فیزیکی می تواند به تمایز بین زیرگروه های مرکزی و محیطی سرگیجه واقعی کمک کند. معاینه باید شامل موارد زیر باشد:
- معاینه گوش: یک معاینه اتوسکوپی باید انجام شود تا غشاهای تمپان را برای مشاهده هر گونه وزیکولی که در عفونت هرپس زوستر یا پاکت‌های پس‌کشی(retraction pockets) که در کلستئوتوما دیده میشود، انجام شود. سرگیجه ناشی از فشار بر روی تراگوس یا با مانور والسالوا، در فیستول پری لنفاتیک دیده می شود. ارزیابی شنوایی باید انجام شود.
- معاینه عصبی: ابتدا باید یک معاینه عصبی متمرکز شامل راه رفتن، تعادل و هماهنگی انجام شود. ارزیابی راه رفتن و تعادل (علامت رومبرگ و تست پاشنه پا) و بررسی علائم مخچه می تواند علل مرکزی را رد کند.
- معاینه چشم: چشم ها باید از نظر نیستاگموس و ادم پاپی بررسی شوند. نیستاگموس حرکات سریع، تند و ناگهانی و غیر ارادی چشم است. نیستاگموس عمودی تنها در صورتی دیده می شود که علت مرکزی باشد. نیستاگموس به دلایل مرکزی ممکن است افقی، چرخشی یا عمودی باشد و با ثابت کردن نگاه از بین نمی رود. نیستاگموس در نوع محیطی با تثبیت نگاه از بین می رود.
- معاینه قلبی عروقی: نبض، فشار خون، ضربان قلب و ریتم باید بررسی شود. معاینه کاروتید برای شناسایی بروئی ها (در مورد CVA) ضروری است. در صورت مشکوک بودن بالینی می توان تصویربرداری بیشتری برای رد CVA انجام داد.
تعدادی آزمایش تخصصی برای تعیین علل سرگیجه لازم است. این موارد در جدول 1 مشخص شده است.
| معاینه فیزیکی | توضیحات |
| مانور Dix–Hallpike | بیمار در لبه تخت می نشیند و معاینه کننده سر بیمار را 30 تا 45 درجه به سمت طرف مورد آزمایش می چرخاند. بیمار باید چشمان خود را باز نگه دارد و روی یک نقطه ثابت تمرکز کند و سپس به سرعت به پشت دراز بکشد و گردن را بیش از حد گشاد کند. نیستاگموس افقی نشان دهنده یک آزمایش مثبت است. این آزمایش می تواند سرگیجه ایجاد کند، بنابراین قبل از انجام آزمایش باید به بیماران در این مورد هشدار داد. |
| تست فشار خون ارتواستاتیک | افت فشار خون سیستولیک بیش از 20 میلی متر بر جیوه از حالت درازکش تا ایستاده برای افت وضعیتی قابل توجه است. این در بیمارانی دیده می شود که کم آب هستند یا با اختلال عملکرد اتونوم مراجعه می کنند. اختلال عملکرد اتونومیک می تواند به صورت حاد رخ دهد و ناشی از سرگیجه واقعی باشد. |
| تست ضربه سر | از بیمار خواسته می شود که به بینی معاینه کننده نگاه کند و معاینه کننده به سرعت سر بیمار را 10 تا 20 درجه می چرخاند. اگر چشم ها به سرعت و به طور مکرر حرکت کنند و دوباره به بینی معاینه کننده ثابت نشوند، غیر طبیعی است. آزمایش مثبت نشان دهنده اختلال در رفلکس دهلیزی-چشمی است. |
علل
شایع ترین علل سرگیجه که در مراقبت های اولیه دیده می شود BPPV، VN و بیماری منیر هستند (جدول 2). در حالی که بسیاری از علل سرگیجه خوش خیم هستند، علل جدی تری از جمله CVA، MS، تومورها، علل روان زا و فیستول پری لنفاتیک، به ویژه در بیمارانی که مسن تر هستند یا دارای عوامل خطر بیماری های عروقی هستند ، باید در نظر گرفته شوند .
| تشخیص افتراقی | شروع و مدت هر حمله سرگیجه | عوامل تحریک کننده | ویژگی های خاص | یافته های معاینه فیزیکی |
|---|---|---|---|---|
| لابیرنتیت | چند ثانیه تا چند دقیقه | تغییر در وضعیت سر | وزوز گوش | کم شنوایی وجود دارد |
| نورونیت دهلیزی | ثانیه تا دقیقه | عفونت اخیر دستگاه تنفسی فوقانی | عدم تعادل، در حالی که نیستاگموس افقی یا چرخشی است، جهت جزء سریع از سمت ضایعه دور است. | عدم وجود کم شنوایی |
| سرگیجه وضعیتی حمله‌ای خوش‌خیم | ثانیه ها | تغییر در وضعیت سر | موقعیتی |
دیکس هالپایک مثبت |
| بیماری منیر | ساعت | خود به خودی | کاهش شنوایی و وزوز گوش | ارزیابی شنوایی برای کاهش شنوایی حسی عصبی |
BPPV
BPPV شایع ترین علت سرگیجه در مراقبتهای اولیه است که ناشی از تجمع بلورهای کلسیم در کانال نیم دایره خلفی است. این کریستال ها بر حرکت اندولنف در کانال های نیم دایره ای تأثیر می گذارند که باعث سرگیجه می شود. علائم کلاسیک BPPV دوره های کوتاه سرگیجه است که با حالت تهوع و نیستاگموس همراه است.
دوره های سرگیجه با تغییرات سریع در موقعیت سر ایجاد می شود. علائم می توانند هفته ها ادامه داشته باشند و پس از بهبودی عود کنند. نیستاگموس که در BPPV مشاهده می شود ماهیتی چرخشی دارد. مانور Dix-Hallpike برای تشخیص BPPV استفاده می شود. در مقابل، از مانور Epley می توان برای درمان BPPV (بسته 1) استفاده کرد. این روش در تلاش برای جدا کردن اتولیت ها از کانال های نیم دایره ای انجام می شود. موفقیت در تلاش اولیه 77 درصد و در تلاش های بعدی 100 درصد است.
|
لابیرنتیت حاد
گوش داخلی از لابیرنت استخوانی و غشایی تشکیل شده است. لابیرنتیت حاد التهاب این هزارتو است. این بیماری با سرگیجه و کاهش شنوایی همراه با عفونت ویروسی ظاهر می شود. عفونت گوش میانی می تواند به گوش داخلی سرایت کند و باعث لابیریتیت شود. طول مدت علائم از روز تا هفته متغیر است. کاهش شنوایی عامل اصلی تمایز بین لابیریتیت و BPPV است. به طور معمول، هیچ درمانی برای لابیریتیت لازم نیست. اما در صورت مشکوک بودن به لابیرنتیت چرکی، بیمار باید برای تخلیه عفونت گوش میانی به اورژانس ارجاع داده شود.
بیماری منیر
بیماری منیر یک علت ناشایع سرگیجه است. تصور میشود که به دلیل افزایش مایع در قسمت اندولنف حلزون ایجاد میشود که در نهایت کانال‌های نیم دایره‌ای را تحت تأثیر قرار می‌دهد. در اکثر بیماران، علت ناشناخته است. بیماری منیر معمولا در زنان دیده می شود و بروز آن در مردان و زنان پس از 60 سالگی افزایش می یابد.
بیماری منیر به طور کلاسیک با دوره‌هایی از سرگیجه که بیش از 20 دقیقه طول می‌کشد، وزوز گوش، کاهش شنوایی حسی عصبی و پری گوش ظاهر میشود. در نهایت کم شنوایی دائمی می شود. ادیومتری تون خالص مفیدترین تست برای ارزیابی کم شنوایی حسی عصبی است.
هیچ درمان شناخته شده ای برای بیماری منیر وجود ندارد و درمان عمدتاً علامتی است. بتاهیستین پایه اصلی درمان فعلی است. گزینه های درمان جراحی وجود دارد. با این حال، اکثر بیماران به اندازه کافی با درمان پزشکی مدیریت می شوند.
نورونیت دهلیزی
VN ناشی از التهاب عصب دهلیزی است. این التهاب قبل از عفونت ویروسی URTI یا هرپس زوستر ایجاد می شود و در اثر عواقب ناشی از سیستم ایمنی بدنبال بیماری ویروسی ایجاد می شود. معمولاً در بزرگسالان میانسال از هر دو جنس دیده می شود. VN اغلب در اپیدمی ها در طول شیوع عفونت های تنفسی رخ می دهد. مشخصه اصلی VN شروع حاد سرگیجه بدون کاهش شنوایی یا وزوز گوش است. مانند BPPV، علائم سرگیجه با تغییر در موقعیت سر تشدید می شود. از دست دادن تعادل در VN در مقایسه با سایر علل سرگیجه بارزتر است و بیماران معمولاً ممکن است با زمین خوردن مراجعه کنند.
در ابتدا، سرگیجه شدید است، دو تا سه روز طول می‌کشد و به دنبال آن بهبودی تدریجی وجود دارد که ممکن است دو تا شش هفته طول بکشد. استراحت در بستر و داروهای ضد استفراغ را می توان در 24 تا 72 ساعت اول استفاده کرد. می توان به بیماران اطمینان داد که علائم با گذشت زمان بهبود می یابند.
تحقیقات
آزمایش خون به طور معمول برای بیمارانی که با سرگیجه مراجعه می کنند تجویز نمی شود. با این حال، توصیه می شود که سطح گلوکز همه بیماران مبتلا به سرگیجه باید بررسی شود. آزمایشات رادیولوژیکی شامل توموگرافی کامپیوتری (CT)، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) یا آنژیوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRA) در موارد زیر کاربرد دارند:
- معاینه با یک ضایعه محیطی سازگار نیست
- عوامل خطر برجسته برای CVA وجود دارد
- علائم و نشانه های عصبی وجود دارد، یا
- علائم سرگیجه با سردرد همراه است.
در این موارد مراجعه به متخصص مغز و اعصاب توصیه می شود.
درمان
درمان متناسب با علل خاص سرگیجه است. داروهای ضد استفراغ مانند بتاهیستین برای درمان علامتی سرگیجه حاد استفاده می شود. این داروها نباید طولانی مدت استفاده شوند. به بیماران باید در مورد عوارض جانبی خواب آلودگی، خشکی دهان و تاری دید هشدار داده شود. بنزودیازپین ها تجویز نمی شوند و به دلیل ماهیت اعتیادآور آنها باید از مصرف آنها اجتناب شود.
تغییرات سبک زندگی از جمله محدودیت نمک و پرهیز از الکل و قهوه توصیه می شود. ارزیابی و مدیریت خطر سقوط بیمار در سرگیجه مهم است. ارجاع به فیزیوتراپیست مجرب برای توانبخشی دهلیزی می تواند به پیشگیری از عود کمک کند. تمرینات تجویز شده توسط فیزیوتراپیست ها شامل حرکت دادن توپ های چشمی به سمت بالا و پایین و به پهلو در حالت خوابیده یا نشسته است. تمرینات تثبیت تعادل به بازیابی سریعتر فعالیت های عادی کمک می کند.
در صورت داشتن علائم سرگیجه مداوم، کاهش شنوایی پیشرونده، سردرد شدید مداوم، علائم مخچه یا اگر تشخیص واضح نباشد، بیماران باید برای بررسی تخصصی ارجاع شوند.
نکات کلیدی
- سرگیجه یکی از تظاهرات رایج در طب عمومی است.
- یک تاریخچه دقیق برای مشخص کردن ویژگی های علل مرکزی یا محیطی سرگیجه لازم است.
- دلایل جدی از جمله CVA و MS باید در نظر گرفته شود.
- معاینه فیزیکی شامل معاینه عصبی، قلبی عروقی، چشم و گوش است.
- درمان مختص علت سرگیجه است.
نویسندگان
Sindhu Dommaraju MBBS، FRACGP، DCH، پزشک عمومی، دانشگاه نیوکاسل، کالاگان، NSW. kvdsindhu@gmail.com
Eshini Perera MBBS، BMedSci، MMed، MPH، FRACGP، Dermatology Registrar، دانشگاه ملبورن، پارک ویل، VIC
Australian Family Physician
به کوشش:
دکتر بابک پورقلیج
بیانیه who در مورد زیرشاخه های BQ.1 و XBB اُمیکرون
TAG-VE ، گروه مشاوره فنی سازمان جهانی بهداشت در مورد تکامل ویروس SARS-CoV-2 ، به عنوان بخشی از کار مداوم خود برای بحث در مورد آخرین شواهد و نگرانی ها برای ردیابی انواع Omicron و چگونگی تکامل آن در حال حاضر، با توجه به سطوح بالای مصونیت جمعیتی در بسیاری از محیط‌ها و تفاوت کشورها در چشم‌انداز ایمنی، تشکیل جلسه داد. به طور خاص، پیامدهای سلامت عمومی در ظهور برخی از انواع Omicron، به‌ویژه XBB و زیرشاخه‌های آن (که به عنوان XBB* نشان داده میشوند)، و همچنین BQ.1 و زیرسویه های آن (با عنوان BQ.1*)، مورد بحث قرار گرفتند.
بر اساس شواهد موجود در حال حاضر، TAG-VE احساس نمیکند که فنوتیپ های کلی XBB* و BQ.1* به طور قابل توجه ایی نسبت به یکدیگر یا در قیاس با سایر سویه های Omicron با جهش‌های منجر به فرار از سیستم ایمنی، از نظر پاسخ بهداشت عمومی ضروری، بعنوان انواع جدید مورد توجه ، متفاوت باشند.
دو رده فرعی همچنان بخشی از Omicron هستند و موجب نگرانی خواهند بود.
اگر پیشرفت قابل توجهی وجود داشته باشد که مستلزم تغییر در استراتژی بهداشت عمومی باشد، WHO فوراً به کشورهای عضو و مردم هشدار خواهد داد.
XBB*
XBB* فرم نوترکیبی از زیر سویه های BA.2.10.1 و BA.2.75 با شیوع جهانی 1.3٪ در پایان آذر ماه بوده و در 35 کشور جهان شناسایی شده است. TAG-VE داده های موجود در مورد ویژگی های رشد این زیرشاخه و برخی شواهد اولیه در مورد شدت بالینی و خطر عفونت مجدد از سنگاپور و هند و همچنین ورودی های سایر کشورها را مورد بحث قرار داد. افزایش گسترده ای در شیوع XBB* در پایش ژنومی منطقه ای وجود داشته اما هنوز به طور مداوم با افزایش عفونت های جدید مرتبط نشده است. در حالی که مطالعات بیشتری مورد نیاز است، داده های فعلی نشان نمی دهد که تفاوت های اساسی در شدت بیماری برای عفونت های XBB* وجود داشته باشد.
با این حال، شواهد اولیه ای وجود دارد که نشان می دهد در مقایسه با سایر زیرشاخه های Omicron در گردش ، خطر عفونت مجدد بیشتر است .
موارد عفونت مجدد در درجه اول محدود به کسانی بود که یک عفونت اولیه پیش از Omicron داشتند. در حال حاضر، هیچ داده ای برای حمایت از فرار از پاسخ های ایمنی اخیر ناشی از سایر سویه های Omicron وجود ندارد.
این موضوع که افزایش فرار ایمنی XBB* برای ایجاد امواج جدید عفونت کافی است یا خیر، به نظر می رسد به چشم انداز ایمنی منطقه ای بستگی دارد که خود تحت تأثیر اندازه و زمان امواج قبلی Omicron و همچنین پوشش واکسیناسیون COVID-19 قرار دارد.
BQ.1*
BQ.1* زیرشاخه ای از BA.5 است که حامل جهش های خوشه ای در برخی از سایت های آنتی ژنی کلیدی از جمله K444T و N460K است. علاوه بر این جهش ها، زیر سویه BQ.1.1 حامل یک جهش خوشه ای اضافی در یک سایت آنتی ژنی کلیدی (یعنی R346T) است. این زیر سویه در پایان آذر ماه دارای شیوع 6٪ بوده و در 65 کشور شناسایی شده است.
در حالی که هیچ داده ای در مورد شدت یا فرار ایمنی از مطالعات روی انسان وجود ندارد، BQ.1* رشد قابل توجهی را نسبت به سایر زیرشاخه های Omicron در گردش در بسیاری از کشورها از جمله اروپا و ایالات متحده نشان می دهد، و بنابراین نظارت دقیق را طلب می کند.
این احتمال وجود دارد که این جهش‌های اضافی امکان فرار ایمنی را نسبت به سایر زیرشاخه‌های Omicron در گردش ایجاد کرده باشد و بنابراین خطر بالای عفونت مجدد، احتمالی است که نیاز به بررسی بیشتر دارد.
در حال حاضر هیچ داده اپیدمیولوژیکی وجود ندارد که نشان دهنده افزایش شدت بیماری باشد.
تأثیر تغییرات ایمونولوژیکی مشاهده شده بر فرار واکسن هنوز مشخص نیست. بر اساس دانش موجود در حال حاضر، محافظت توسط واکسن ها (هم شاخص و هم واکسن های دو ظرفیتی اخیراً معرفی شده) در برابر عفونت ممکن است کاهش یابد، اما هیچ تاثیر عمده ای بر محافظت در برابر بیماری شدید پیش بینی نشده است.
خلاصه کلی
نوع نگران کننده Omicron نوع غالبی است که در سطح جهانی در گردش است و تقریباً تمام توالی های گزارش شده به WHO را شامل می شود. در حالی که ما در حال بررسی تنوع ژنتیکی گسترده ای از زیرشاخه های Omicron هستیم، آنها در حال حاضر نتایج بالینی مشابهی با تفاوت هایی در پتانسیل فرار ایمنی را نشان می دهند .
تأثیر بالقوه این گونه ها به شدت تحت تأثیر چشم انداز ایمنی منطقه ای است. در حالی که عفونتهای مجدد به نسبت فزاینده‌ای از همه عفونت‌ها تبدیل شده‌اند، این امر عمدتاً در پس‌زمینه عفونتهای اولیه غیر Omicron دیده میشود. کاهش پاسخ ایمنی از امواج اولیه عفونت اُمیکرون و تکامل بیشتر انواع آن ، این احتمال را بوجود میآورد که عفونت مجدد ممکن است افزایش یابد.
نقش TAG-VE این است که اگر گونه‌ای با فنوتیپ کاملاً متفاوت (مثلاً گونه‌ای که میتواند باعث بیماری شدیدتر شود یا منجر به امواج اپیدمی بزرگی شده و بار سیستم مراقبتهای بهداشتی را افزایش دهد) در حال ظهور است و یا احتمالاً ایجاد میشود، به WHO هشدار دهد. TAG-VE احساس نمیکند که فنوتیپ کلی XBB* و BQ.1* به اندازه کافی از یکدیگر یا از سایر زیرسویه های Omicron با جهش‌های فرار ایمنی اضافی، از نظر رویکرد بهداشت عمومی ضروری متفاوت باشند اما وضعیت به طور مرتب مورد ارزیابی مجدد قرار خواهد گرفت. ما متذکر می شویم که این دو رده فرعی بخشی از Omicron باقی می مانند، که یک نوع نگرانی با پتانسیل پیشرفت بسیار بالای عفونت مجدد و نیاز به تجدید واکسیناسیون است.
در حالی که تا کنون هیچ شواهد اپیدمیولوژیکی وجود ندارد که نشان دهد این زیرشاخه‌ها در مقایسه با سایر زیرشاخه‌های Omicron منجر به ایجاد خطر بیشتری خواهند شد، اما متذکر می‌شویم که این ارزیابی بر اساس داده‌های کشورهای خاصی است و ممکن است به طور کامل به سایر مناطق قابل تعمیم نباشد. تلاش های گسترده و سیستماتیک مبتنی بر بررسی های آزمایشگاهی برای انجام چنین تصمیماتی با سرعت و و فوریت و با قابلیت تفسیر جهانی مورد نیاز است.
WHO به نظارت دقیق سویه های XBB* و BQ.1* به عنوان بخشی از Omicron ادامه خواهد داد و از کشورها می خواهد که با هوشیاری، به نظارت و گزارش توالی ها، و همچنین انجام تجزیه و تحلیل مستقل و مقایسه ای از زیرشاخه های مختلف Omicron ادامه دهند.
TAG-VE به طور منظم تشکیل می شود و به ارزیابی داده های موجود در مورد قابلیت انتقال، شدت بالینی، و پتانسیل فرار ایمنی انواع مختلف، از جمله تأثیر بالقوه بر تشخیص، درمان، و اثربخشی واکسن ها در پیشگیری از عفونت و/یا بیماری شدید ادامه می دهد.
منبع : WHO
سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
معاونت آموزش و پژوهش
به کوشش :
دکتر بابک پورقلیج
XBB ، زیرسویه ی جدید اُمیکرون
دکتر امیرعلی سهراب پور
فوق تخصص بیماریهای گوارش و کبد
خلاصه
1️⃣ براساس داده‌های CDC، زیرسویه XBB.1.5 اومیکرون، در هفته گذشته تقریباً دو برابر شده و اکنون حدود 41 درصد از موارد جدید در ایالات متحده را شامل می شود.
2️⃣ زیرسویه XBB.1.5 بسیار ایمن گریز است و شواهد حاکی از آن است که بهتر از سایر اعضای خانواده فرعی XBB به سلولها متصل می شود.
3️⃣ دانشمندان دانشگاه کلمبیا هشدار داده‌اند که ظهور زیرسویه‌هایی مانند خانواده XBB میتواند منجر به افزایش موارد ابتلا و همچنین موارد ابتلای مجدد شود.
دانشمندان می گویند که زیرسویه XBB.1.5 اومیکرون به سرعت در ایالات متحده در حال غلبه بر سایر انواع ویروس است، زیرا به شدت ایمنی گریز است و به نظر می رسد در اتصال به سلول ها نسبت به انواع مرتبط موثرتر است.
بر اساس داده های منتشر شده در روز جمعه توسط CDC، زیرسویه XBB.1.5 اکنون حدود 41 درصد از موارد جدید در سراسر ایالات متحده را شامل می شود و شیوع آن در هفته گذشته تقریباً دو برابر شده است. در هفته گذشته، این زیرسویه 21.7 درصد موارد را در ایالات متحده تشکیل می داد.
دانشمندان و مقامات سلامت عمومی ماه‌هاست که خانواده فرعی XBB را به دقت زیر نظر گرفته‌اند، زیرا این سویه‌ها دارای جهش‌های زیادی هستند که میتوانند واکسن‌های کووید-۱۹، از جمله بوسترهای موجود علیه اومیکرون را کم‌اثر کند و باعث موارد ابتلای جدید شود.
خانواده XBB اولین بار در ماه اوت در هند شناسایی شد و به سرعت در آنجا و همچنین در سنگاپور غالب شد؛ از آن زمان به خانواده ای از زیرسویه ها از جمله XBB.1 و XBB.1.5 تبدیل شده است. اندرو پکوس Andrew Pekosz، ویروس شناس در دانشگاه جان هاپکینز، می گوید که XBB.1.5 با اعضای خانواده خود متفاوت است زیرا دارای یک جهش اضافی است که باعث می شود بهتر به سلول ها متصل شود. پکوس گفت: «ویروس باید محکم به سلولها بچسبد تا در ورود کارآمدتر باشد و این میتواند به ویروس کمک کند تا در آلوده کردن افراد کارآمدتر باشد.»
یونلونگ ریچارد کائو Yunlong Richard Cao، دانشمند و استادیار دانشگاه پکن، روز سه شنبه داده هایی را در توییتر منتشر کرد که نشان می دهد XBB.1.5 نه تنها به اندازه نوع XBB.1 از آنتی بادی های محافظ فرار می کند، بلکه در اتصال به یک گیرنده کلیدی سلولها نیز قویتر عمل می کند.
دانشمندان دانشگاه کلمبیا، در مطالعه‌ای که اواسط دسامبر 2022 در مجله Cell منتشر شد، هشدار دادند که افزایش زیرمجموعه‌هایی مانند XBB میتواند کارآیی واکسن‌های فعلی کووید-19 را بیشتر به خطر اندازد و منجر به افزایش موارد ابتلا و همچنین ابتلای مجدد شود. دانشمندان مقاومت زیرسویه‌های XBB در برابر آنتی‌بادی‌های ناشی از واکسیناسیون و ابتلا را «هشدارکننده» توصیف کردند. دانشمندان دریافتند که زیرسویه‌های XBB در گریز از ایمنی حتی از زیرسویه‌های BQ هم قویتر عمل می کنند.
منبع : CNBC
از همین نویسنده :
توصیه های تغذیه ای در کبد چرب.
مطالب مرتبط:
BA.4 و BA.5 : دو سویه جدیدتر اُمیکرون نیز از راه رسیدند
آیا سازمان جهانی بهداشت در مورد سویه XE کرونا هشداری داده است؟
سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
معاونت آموزش و پژوهش
به کوشش :
دکتر بابک پورقلیج
بلع اجسام خارجی
دکتر حسین علیمددی
فوق تخصص گوارش کودکان
دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران
اقدامات اولیه در بلع جسم خارجی
شایعترین اجسام خارجی بلعیده شده در کودکان عبارتند از: سکه و قطعات اسباب بازی و استخوان غذاها به ویژه ماهی.
در کودکی که با شکایت بلع جسم خارجی مراجعه می کند در درجه اول گرافی استاندارد شامل رخ ونیم رخ گردن و قفسه سینه و رخ شکم باید انجام شود تا محل جسم خارجی مشخص شود.
در صورت لوسنت بودن جسم خارجی مثل شیشه ،استخوان، آلومینیوم وپلاستیک، انجام اقدامات زیر به تشخیص محل گیرکردن جسم خارجی کمک میکند:
- گرافی لترال(مشاهده اثر فشاری آن بر تراشه یا انحراف تراشه)
- سی تی اسکن با اشعه کم
- بررسی با ماده حاجب محلول در آب
در صورت علامت دار بودن بیمار علیرغم طبیعی بودن گرافی ها، آندوسکوپی اندیکاسیون دارد.
اجسام خارجی در مری
در اغلب موارد اجسام خارجی در یک سوم فوقانی به ویژه دریچه فوقانی مری گیر می‌افتند. البته در حدود یک سوم موارد ممکن است جسم خارجی در تقاطع قوس آئورت یا دریچه تحتانی مری گیر کند.
در صورت داشتن علائم تنفسی ،مشاوره اورژانسی با متخصص گوش و حلق و بینی یا جراح توصیه می شود.
در صورت داشتن علائم شکم حاد، مشاوره جراحی اورژانس توصیه میشود.
در مجموع همه اجسام خارجی مری باید بستری شوند و هیچ جسم خارجی در مری نباید بیش از ۲۴ ساعت بماند.
اندیکاسیون های آندوسکوپی فوری در اجسام خارجی مری:
- باتری دیسکی
- اجسام برنده ،نوک تیز و بلند
- عدم توان کنترل ترشحات
- علائم تنفسی
-بلع بیش ازیک آهن ربا
- تنگی مری
-اجسام خارجی یک سوم فوقانی مری
-موارد علامت دار
اجسام خارجی در معده
اندیکاسیون های آندوسکوپی جهت خارج کردن فوری اجسام خارجی از معده:
-اجسام نوک تیز بلند
- بیش از یک عدد آهنربا
- طول بیش از ۵ سانتی متر
- قطر بیش از ۲ سانتی متر
-علامت دار
-باتری لیتیومی
درباره بلع اجسام بلانت غیر از موارد فوق ،هر دو هفته یکبار گرافی باید تکرار شود و در صورت عدم خروج از معده ظرف ۴ تا ۶ هفته باید با آندوسکوپی خارج شود.
اجسام خارجی در روده
به جز اجسام نوک تیزبلند، بیش از یک آهنربا وموارد علامتدار، سایر بیماران با جسم خارجی در روده نیاز به بستری ندارند وبه صورت سرپایی پیگیری میشوند.
بلع باتری دیسکی
باتری های دیسکی لیتیومی شبیه سکه و درمقایسه با باتریهای غیر لیتیومی قدیمیتر، دارای ضخامت کمتر و قطر زیادتر (معمولاً ۱۵ تا ۲۰ میلی متر) و ولتاژ دو برابر(3 ولت)هستند و لذا در مجموع امکان گیر کردنشان بیشتر و عوارضشان جدیتر است.
باتری دیسکی در مری
باتری دیسکی در مری در اولین فرصت باید خارج شودزیرا در کمتر از یکساعت میتواند باعث سوختگی شدید مری شود.
-کودک باید در سریعترین زمان ممکن به نزدیکترین مرکز درمانی ترجیحاً مجهز به آندوسکوپی منتقل شود.
-در صورتی که کمتر از ۱۲ ساعت از بلع باطری گذشته است و سن کودک بالای ۱۲ ماه است، در طی مسیر مراجعه به بیمارستان هر ۱۰ دقیقه ۱۰ گرم عسل (حداکثر ۶ بار) به کودک خورانده شود و از خوراندن سایر مواد غذایی و مایعات خودداری شود.
- در زمان مراجعه به بیمارستان نیز در کنار انجام سایر اقدامات نظیر گرافی و آمادگی آندوسکوپی میتوان از قرص سوکرالفیت ( محلول یک گرم در ۱۰ سی سی آب )هر ۱۰ دقیقه تا ۳ بار به کودک خورانید تا سوختگی ناشی از باتری کمتر شود.
- در صورتی که باتری دیسکی در مری مشاهده شود کودک باید بستری و در اسرع وقت آندوسکوپی شود.
- پس از آندوسکوپی کودک باید حداقل 24 ساعت دربیمارستان بستری و تحت نظر باشد. در صورت داشتن سوختگی ممکن است اقدامات دیگری لازم باشد.
نکته بسیار مهم:
در آموزشهای عمومی باید بر این امر تاکید شود که(( دادن عسل وسوکرالفیت در بلع باتری دیسکی توسط کودکان، به هیچوجه جای مراجعه فوری به مراکز درمانی وخارج کردن باتری با اندوسکوپی را نمیگیرد و باید در کنار مراجعه فوری ،طبق دستورالعمل فوق اقدام شود.))
باتری دیسکی در معده
رویکرد منابع مختلف به باتری دیسکی در معده متفاوت است.
-گایدلاین ها توصیه می کنند که در صورت که قطر باتری بیش از ۲ سانتی متر و سن کودک زیر ۵ سال است باطری باید ظرف ۲۴ ساعت خارج شود.
-در کتب رفرنس گوارش کودکان اشاره شده است که یک تاچهار روز میتوان باتری در معده را آندوسکوپی نکرد.
- در مجموع با توجه به تجربیات صاحب نظران این رشته در ایران بهتر است باطری‌های دیسکی به ویژه باتریهای لیتیومی ظرف ۲۴ ساعت از معده خارج شود.
باتری دیسکی در روده :
نیاز به بستری ندارد و کودک را میتوان ترخیص کرد. والدین باید مدفوع کودک را دنبال باتری جستجو کنند در صورت عدم دفع باتری ظرف 3-4 هفته یا علامت دار شدن کودک باید باتری با روش جراحی خارج شود.
بلع باتری قلمی
- معمولاً باتریهای قلمی نشت کمی دارند وبلعشان مشکل چندانی ایجاد نمی کند.
-مری:باتری قلمی گیر کرده در مری باید فوراً با آندوسکوپی خارج شود.
-معده :درصورت باقی ماندن باتری قلمی در معده بیش از ۴۸ ساعت باید باروش اندوسکوپی اقدام به خارج کردن آن نمود.
بلع سکه
سکه در مری
-ابتدا باید مطمئن شویم که جسم خارجی بلعیده شده سکه است وباتری دیسکی نیست .گرافی ساده رخ و نیم رخ گردن به این تشخیص کمک میکند: باتری دیسکی برخلاف سکه در نمای رخ تصویرdouble ring یا halo و درگرافی لترال نمای step-off دارد. در صورت شک به تشخیص باتری یا سکه در مری آندوسکوپی فوری اندیکاسیون دارد.
- در صورت نداشتن علایم تنفسی یا ترشحات بیش از حد و غیر قابل کنترل یا سابقه تنگی مری میتوان به مدت ۱۲ ساعت صبر کرد و در صورت عبور نکردن سکه از مری کودک را آندوسکوپی کرد.
سکه در معده
- صورت نداشتن علائم ، هر2 هفته گرافی تکرار میشود و در صورت عدم خروج از معده ظرف ۴ تا ۶ هفته باید با آندوسکوپی اقدام به خارج کردن آن کنیم.
سکه در روده:
-نیاز به بستری ندارد.والدین کودک باید مدفوع کودک را جهت یافتن سکه جستجوکنند وگرافی هر1-2هفته تکرار شود. درصورت عدم دفع سکه ظرف 3-4 هفته یا علامتدار شدن کودک یا ثابت ماندن آن دریک محل باید باروش جراحی اقدام به خارج کردن سکه نمود.
بلع اجسام نوک تیز
- فارنکس:
اجسام نوک تیز گیر کرده در فارنکس بهتر است با فورسپس مگیل خارج شوند.
- مری و معده و دئودنوم :
در صورتی که جسم خارجی نوک تیز بلند در دسترس آندوسکوپ باشند باید در اولین فرصت خارج شود زیرا عبور اجسام نوک تیز بلند از دستگاه گوارش در درصد قابل توجهی از موارد می تواند با بروز عوارض همراه باشد.
-روده:
کودک باید در بیمارستان بستری و تحت نظر گرفته شود و مکررا معاینه شود. در صورت عدم حرکت این اجسام و ثابت ماندن به مدت سه روز در یک محل یا عدم دفع آن ظرف سه تا چهار هفته باید از طریق جراحی خارج شوند.
بلع آهنربا
بلع یک آهنربا:
باید سایر اجسام فلزی یا آهن رباها از جمله قطعات فلزی کمربند را از دسترس و اطراف کودک دور کنیم. در صورت علامت دار نبودن و قابل عبور بودن آهن ربا از دریچه پیلور یعنی طول کمتر از ۵ سانتی متر و قطر کمتر از ۲ سانتی متر می توان آن را تحت نظر گرفت.
بلع بیش از یک آهنربا یا یک آهنربا و یک جسم فلزی دیگر:
- انجام گرافی از زاویه های مختلف می تواند به تعیین موقعیت آهنرباها کمک کند.
-در این موارد لازم است در اولین فرصت آهنربا از طریق آندوسکوپی خارج شود .
- اگر بیش از ۱۲ ساعت از بلع آهنربا گذشته است مشاوره جراحی انجام شود.
-در صورت داشتن علائم تحریکی شکم باید آهنربا با روش جراحی خارج شود.
- در صورت عبور آهنرباها از معده و خارج شدن از دسترس آندوسکوپ، کودک باید در بیمارستان بستری وتحت نظر گرفته شود. در صورت ثابت ماندن آهنرباها در یک محل یا بروز علائم تحریک پریتوئن با روش جراحی برای خارج کردن آن اقدام شود.
گیر کردن لقمه غذا در مری
- در بسیاری از موارد ،یک بیماری زمینه‌ای مثل ازوفاژیت ائوزینوفیلیک باعث گیر کردن لقمه غذا به ویژه تکه های گوشت در مری می شود.
- در صورت نداشتن علائم تنفسی یا ترشحات غیر قابل اداره کردن می توان تا ۲۴ ساعت صبر کرد و در مواردی که سابقه جراحی مری وجود ندارد از آمپول گلوکاگون برای شل شدن دریچه تحتانی مری و عبور لقمه غذا استفاده کرد.
- درصورت باقیماندن لقمه غذا درمری پس از ۲۴ ساعت لازم است با آندوسکوپی اقدام به خارج کردن آن نمود.
بلع مواد سوزاننده
بلع مواد قلیایی قوی( با PHبالای 12) یا مواد اسیدی قوی( باPHزیر 2) میتواند باعث سوختگی شدید گوارشی شود.بیش از دوسوم مواد سوزاننده بلعیده شده توسط کودکان ، قلیاهای قوی هستند.
مواد قلیایی قوی:
لوله باز کن (مایع یا جامد با نام تجاری)، محلولهای تمیز کننده باربیکیو یا گاز پاک کن، برخی محلول های آرایشی ،قرص ها و پودر های ماشین ظرفشویی.
مواد اسیدی قوی:
محلول های جرم گیر سرویس های بهداشتی، آب باطری اتومبیل، محلول های ضد زنگ، لکه برها، محلول ضدعفونی کننده استخر، قطره های ضد زگیل
اقدامات تشخیصی-درمانی:
- در صورت بلع اسیدها یا قلیا های قوی توسط کودک ،لازم است کودک بستری و از نظر بروز علائم تحت نظر گرفته شودو درصورت بروز علائم یا داشتن ضایعات دهانی تحت اندوسکوپی قرار گیرد.
-بلافاصله پس از بلع ماده سوزاننده قوی، اگر کودک عق زدن مکرر ،آبریزش شدید دهان،خواب آلودگی ،عدم کنترل بلع، مشکلات عصبی و تاخیر تکاملی و سایر عوامل خطر زمینه ساز استفراغ یا آسپیراسیون را نداشته باشد میتوان مقداری شیر یا آب به کودک خورانید تا با رقیق شدن ماده سوزاننده ،عوارض آن کاهش یابد.
-NPO
- مایع درمانی مناسب
- PPIها بهتر است در ۲۴ ساعت اول مواد سوزاننده قلیایی شروع نشوند و پس از آن تجویز شود اما درباره بلع مواد اسیدی از همان ابتدا باید تجویز PPI را شروع کرد.
-انجام گرافی قفسه سینه قبل ازآندوسکوپی
-اندیکاسیون های شروع آنتی بیوتیک عبارتند از: تب، شواهد عفونت، پریتونیت، مدیاستینیت،شروع کورتیکواستروئید وسوختگی درجه ۳
- انتوباسیون زودرس در صورت مشاهده ادم و التهاب اپی گلوت یا سوپراگلوت
- مشاوره جراحی فوری در صورت تب، شوک و بدحالی
- خنثی کردن ماده سوزاننده و تحریک به استفراغ یا تعبیه لوله NGممنوع است.
-بلع اسید یا مواد سوزاننده پودری میتواند باعث تحریک و درگیری مجاری تنفسی شود. در این موارد باید مراقبت از مسیر تنفس و در صورت لزوم شروع درمان با کورتیکواستروئید و نبولایزر اپی نفرین یا ونتولین و انتوباسیون زودرس انجام شود.
- در صورت بروز علائم یا داشتن ضایعات دهانی ،آندوسکوپی در فاصله بین ۱۲ تا ۴۸ ساعت پس از بلع ماده سوزاننده باید انجام شود.
-پس از آندوسکوپی و تعیین درجه سوختگی، درباره مدت بستری، شروع کورتیکواستروئید و آنتی بیوتیک و سایر موارد تصمیم گیری می شود.
- در مواردی که سوختگی درجه 2B و بالاتر وجود دارد ۳ یا ۴ هفته بعد باید باریوم سوالو برای بررسی تنگی مری ودرصورت لزوم، دیلاتاسیون انجام شود.
- در موارد سوختگی درجه ۳ ، ریسک بدخیمی ها افزایش می‌یابد و لذا توصیه میشود ۱۰ تا ۲۰ سال بعد از وقوع سوختگی ،آندوسکوپی دوره ای برای تشخیص زودرس بدخیمی انجام شود.
نکته مهم:
محلول های شستشوی خانگی مثل شامپو، مایع ظرفشویی ،کف صابون و وایتکس معمولاً دارای ph زیر ۱۲ بوده و سوختگی ایجاد نمی کنند.درصورت بلع این مواد توسط کودک ،اگر کودک علامتدار است باید بستری واندوسکوپی شود. اما اگر علامت دار نیست میتوان به صورت سرپایی کودک را ۶ ساعت تحت نظر گرفت و تغذیه را برای وی شروع کرد و اگر علامتی نداشت بیمار مرخص شود.
سایر مقالات :
درد شکم در کودکان
آلرژی به پروتئین شیر گاو
سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
معاونت آموزشی و پژوهشی
به کوشش :
دکتر بابک پورقلیج
درد شکم در کودکان
دکتر حسین علیمددی
فوق تخصص گوارش کودکان
دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران
درد شکم حاد در کودکان :
یکی از شایعترین علل مراجعه کودکان به اورژانس درد شکم حاد است.
در برخورد با درد شکم حاد باید این چند نکته را مد نظر داشته باشیم:
-علل جدی درد شکم در هر سنی را بدانیم و همواره به فکر آن باشیم: مثلاً میوکاردیت حاد ممکن است به صورت درد شکم حاد همراه با تهوع و استفراغ تظاهر کند که در این موارد معاینه قلبی و تاکی کاردی نامتناسب و ضعیف بودن نبض می تواند به تشخیص کمک کند. مثال دیگر کتواسیدوز دیابتی است که گاهی اوقات فقط با درد شکم تظاهر می یابد. در این موارد توجه به پلی اوری و دهیدراسیون شدید بیمار و بوی کتون در تنفس بیمار میتواند به تشخیص کمک کند.
- علل جراحی ، مهمترین علل جدی درد شکم در تمام سنین به شمار میرود. در هر سنی این علل می تواند متفاوت باشد: مثلاً در سنین شیرخوارگی باید به فکر انواژیناسیون باشیم ، در سن بالای ۵ سال به فکر آپاندیسیت و در سنین نوجوانی به فکر تورشن بیضه‌ها یا تخمدان ها باشیم.دربسیاری از این موارد، سونوگرافی به عنوان قدم اول تشخیصی در کنار معاینه کمک کننده است.
جدول زیر شایع ترین علل جدی و غیر جدی درد شکم ها در هر سن را نشان می دهد
-علائم همراه درد شکم میتواند در تشخیص علت آن کمک کننده باشد.
- معاینه در کودکی که با درد شکم حاد مراجعه کرده است نباید فقط شامل شکم باشد. علل درد شکم میتواند تنوع وسیعی از عفونتهای تنفسی تا عفونت ادراری و سایر بیماری ها داشته باشد و لذا معاینه کامل کودک و توجه به علائم حیاتی لازم است.
-علل خارج شکمی دردشکم همواره باید مد نظر باشد.پنومونی های لوب تحتانی ریه، هرنی اینگوینال، تورشن بیضه ها در سنین نوجوانی میتوانند با شکایت درد شکم به عنوان شکایت اصلی مراجعه کنند.
-علل داخل شکمی درد شکم نیز میتواند مربوط به دستگاه گوارش یا خارج از آن مثلاً دستگاه ادراری تناسلی باشد
درد شکم مزمن:
یکی از شایعترین علل مراجعه کودکان به کلینیک‌ها درد شکم مزمن است. علل درد شکم مزمن برحسب سن میتواند متفاوت باشد.
اما دردهای عملکردی شکم در بسیاری از مطالعات رایج ترین علت درد شکم مزمن در کودکان بوده اند.
علایم خطر:
وجود علائم خطر درد شکم مزمن کودکان میتواند به نفع علل ارگانیک باشد. در مواجهه با هر درد شکم در کودکان باید ابتدا این علائم خطر را بررسی کنیم:
- سابقه خانوادگی بیماری التهابی روده بیماری سلیاک و بیماری پپتیک
- سن زیر ۵ سال
- درد شکم دور از ناف به ویژه در RUQوRLQ
- درد شکمی تیرکشنده
-درد شکم شبانه
-دیسفاژی /اودینوفاژی
- علائم ادراری
- استفراغ پایدار یا صفراوی و خونی
- اسهال شبانه یا خونی یا شدید
-اختلال رشد وزنی، قدی یا تاخیر بلوغ یا کاهش وزن غیر ارادی
- راش
- آرتریت
-لمس توده یا ارگانومگالی در شکم
-زردی
-تب
-تندرنس در ربع فوقانی یا تحتانی سمت راست شکم ،روی ستون مهره ها یا زاویه دنده ای مهره ای
-آنمی
-ESR بالا
-درگیری پری آنال
-هماتوشزی
اقدامات تشخیصی اولیه در درد شکم مزمن کودکان:
- آزمایشها: CBC diff-ESR-CRP-S/E-U/A- biochemistery- LFT- amylase-lipase - TTG IgA-
total IgA
- سونوگرافی شکم
- بسته به موردممکن است سایر اقدامات تشخیصی لازم باشد.
- برخی منابع آنتی ژن اچ پیلوری مدفوع را هم جزو آزمایشات اولیه نام برده اند اما در مجموع توصیه نمیشود.
انجام سرولوژی اچ پیلوری هم در کودکان هیچ کمکی به تشخیص نمیکند وکاملا بی فایده است.
- کالپروتکتین مدفوع جز در موارد خاص مثل افتراق IBS از کرون کمک کننده نیست وتوصیه نمیشود.
نکته مهم: کودکان تا سن ۸ سالگی ممکن است نتوانند درد را لوکالیزه کنند.
نکته مهم :شایعترین علل ارگانیک درد شکم در کودکان بیماریهای مرتبط با اسید معده و یبوست هستند.
در بیماریهای مرتبط با اسید معده،بیماران معمولاً درد شکم مرتبط با غذا خوردن دارند و در بسیاری از اوقات همراهی با
تهوع و استفراغ دیده می شود.
درد شکم مزمن ناشی از یبوست معمولاً با دفع ارتباط دارد و در کنار آن بی اختیاری مدفوع و رفتار احتباس مدفوع و
شرح حال دفع مدفوع قطور دیده میشود.
دردهای عملکردی شکم
درد شکم های عملکردی در کودکان به چهار دسته اصلی تقسیم می شوند:
- دیس پپسی عملکردی: محل درد در اپی گاستر است.
-سندروم روده تحریک پذیر: درد شکمی که با تغییر در قوام و دفعات مدفوع همراه است و با دفع موقتا بهتر میشود.
- میگرن شکمی: درد شکم حمله ای که معمولاً در بین حملات کودک مشکلی ندارد و با دو تا از ۶ علامت زیر همراه
است: تهوع/ استفراغ /بی اشتهایی/ سردرد /فتوفوبی /رنگ پریدگی
-درد شکم غیر اختصاصی عملکردی: در هیچکدام از سندرومهای فوق قابل طبقه‌بندی نیست.
نکته مهم : این یافته ها به نفع دردشکم عملکردی و به ضرر دردشکم ارگانیک هستند:
-درد شکم محدود به دور ناف باشد
-تنها شکایت بیمار درد شکم باشد
- مدت درد شکم کمتر از ۱۰ دقیقه باشد
-درد شکم با استرس زاهای محیطی( روزهای مدرسه ،امتحان ،مشاجره پدر مادر یا خواهران و برادران دیگر) مرتبط
باشد.
خلاصه درمان درد شکم عملکردی:
-دیس پپسی عملکردی: درمان آزمایشی ضد رفلاکس -سیپروهپتادین- آمی تریپتیلین- داروهای پروکینتیک در موارد
همراه با سیری زودرس و احساس سنگینی
-سندروم روده تحریک پذیر: حذف مواد غذایی نفاخ ،آبمیوه ها و نوشیدنی های گازدار و قندهای ساده از رژیم غذایی ،
استفاده از پروبیوتیک ها و داروهای ضد اسپاسم مثل مبورین یا کلپرمین در موارد غیر شدید . ارجاع به روانپزشک در موارد شدید
-میگرن شکمی: درمان تقریبا مشابه سردردهای میگرنی است .
مقالات گوارش کودکان :
آلرژی به پروتئین شیر گاو
سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
معاونت آموزشی و پژوهشی
به کوشش :
دکتر بابک پورقلیج
شپش سر
دکتر احمدرضا طاهری بجد
متخصص بیماری های پوست - فلوشیپ پوست کودکان
استاد دانشگاه
شپش سر (Head Lice / Pediculosis capitis)
شپش سر معمولاً از طریق تماس اتفاقی از فردی به فرد دیگر منتقل می شود. اگرچه می تواند ناخوشایند باشد، اما گزینه های درمانی موثری وجود دارد. برای جلوگیری از سرایت شپش به دیگران، یافتن و درمان سریع بسیار مهم است.
سیکل زندگی
شپش سر یک حشره ریز و سفید مایل به خاکستری است. شپش‌های ماده معمولاً حدود یک ماه عمر می‌کنند و روزانه 7 تا 10 تخم (nit) می‌گذارند. تخم ها به پایه تار مو، نزدیک پوست سر متصل می شوند. تخم ها بعد از حدود هشت روز باز می شوند. تخم ها پس از باز شدن، راحت تر دیده می شوند. از آنجایی که تخم ها محکم به مو چسبیده اند، با رشد مو از پوست سر دور می شوند. شپش سر جهش و پرواز نمی کند و نمی تواند با چسبیدن به حیوانات خانگی از فردی به فرد دیگر سرایت کند. شپش بالغ می تواند تا 55 ساعت بدون میزبان زنده بماند.
اپیدمیولوژی
شپش سر در سرتاسر جهان و در افراد با هر زمینه اجتماعی و اقتصادی رخ می دهد. اغلب کودکان را مبتلا می کند. در یک مطالعه، تقریباً از هر چهار دانش‌آموز مقطع ابتدایی در ایالات متحده، یک نفر شپش سر داشت. مردان کمتر از زنان مبتلا می شوند، دلایل این امر مشخص نیست، و مطالعات در خصوص تاثیر بلندی مو بر خطر آلودگی، نتایج متناقضی را به همراه داشته است.
انتقال
تصور می شود که تماس مستقیم با موهای فرد مبتلا به شپش (تماس مو به مو) رایج ترین روش انتشار شپش است. میزان تأثیر تماس با اشیاء مورد استفاده افراد مبتلا به شپش، مانند لباس، ملافه، شانه یا برس، در گسترش شپش سر نامشخص و نتایج مطالعات متناقض بوده‌است.
علایم بالینی
- اکثر افراد مبتلا به شپش هیچ علامتی ندارند. برخی از افراد احساس خارش یا سوزش پوست در سر، گردن و گوش دارند. این ناشی از واکنش به بزاق شپش است که حشره در هنگام تغذیه به پوست تزریق می کند. البته در یک بیمار بدون آلودگی قبلی، شروع خارش ممکن است تا زمانی که حساسیت پس از چهار تا شش هفته رخ دهد به تعویق بیفتد.
علاوه بر شپش و نیت، بر روی پوست سر، گردن و پشت گوش نیز ممکن است آثار خراشیدگی (excoriations) قابل مشاهده باشد. به ندرت، عفونت استافیلوکوکی ثانویه همراه با بزرگ شدن غدد لنفاوی گردنی یا پس‌سری رخ می دهد.
نیت های متعدد روی ساقه مو
پاپول های اگزکوریه روی گوش به همراه نیت روی موها
اگزکوریشن و کراست‌های متعدد روی گردن
تشخیص
در بیماران مبتلا به خارش پوست سر، به ویژه در کودکان، باید مشکوک به شپش سر بود. پیودرمی (pyoderma) پایدار از جمله زردزخم در اطراف گردن یا گوش نیز باید باعث ارزیابی از نظر شپش سر شود.
شپش سر با معاینه پوست سر و مو تشخیص داده می شود. تشخیص با مشاهده شپش زنده تایید می شود. شانه کردن مرتب و کامل موهای خیس یا خشک با یک شانه دندانه ریز (دندانه‌های شانه به فاصله 0.2 میلی متر از هم) آلودگی شپش فعال را بهتر از بررسی بصری مو و پوست سر به تنهایی تشخیص می دهد. براساس یک مطالعه، شانه کردن مرطوب حساس ترین روش تشخیصی است.
برای انجام شانه کردن مرطوب (wet combing)، ابتدا از یک روان کننده (lubricant) مانند نرم کننده مو به موها استفاده می شود و سپس مراحل زیر (که برای روش شانه کردن خشک نیز استفاده می شود) صورت میگیرد:
-موها برس یا شانه میشوند تا گره‌های مو از بین بروند.
-یک شانه دندانه ظریف (که "شانه های تخم" یا nit combs نیز خوانده میشود) در نزدیکی تاج سر قرار داده می شود تا زمانی که به آرامی پوست سر را لمس کند، پس از آن محکم به سمت پایین کشیده می شود و پس از هر ضربه از نظر وجود شپش بررسی می شود.
-کل سر حداقل دو بار به طور سیستماتیک شانه می شود.
نیت‌ها اغلب راحت‌تر از شپش‌های بالغ یافت میشوند. برخلاف فلس‌های سبورئیک، قالب‌های مو (hair casts) و بقایای اسپری مو، نیت‌ها محکم به ساقه مو چسبیده‌اند و به سختی از جای خود خارج میشوند.
زمانی که پزشک یا پرستار سر را زیر لامپ مخصوص معاینه میکند، نیت‌ها درخشش به رنگ آبی کم‌رنگ دارند. دیدن حشره‌ها نسبت به نیت‌ها دشوارتر است زیرا می توانند حرکت کنند و از دید پنهان شوند.
با این حال، یافتن نیت‌ها بدون حشره، آلودگی فعال را تایید نمی کند. نیت‌ها می توانند پس از درمان موفقیت آمیز، برای ماه ها همچنان وجود داشته باشند. از آنجایی که شپش ها در قاعده ساقه مو تخم می گذارند، آلودگی فعال با یافتن تعداد زیادی از نیت‌ها در یک چهارم اینچ (6.5 میلی متر) از پوست سر مطرح می شود. نیت‌های دورتر از پوست سر تقریبا همیشه غیرقابل زندگی هستند. با این حال، حتی این معیار منجر به تشخیص بیش از حد (overdiagnosis) می شود.
پیدا کردن شپش می تواند برای کودکان و والدین ناراحت کننده باشد، اما مهم است که موارد زیر را به آنان گوشزد نمایید:
- شپش سر نشانه کثیف یا بیمار بودن نیست.
- با درمان مناسب می توانید از شر شپش سر خلاص شوید.
- هیچ مشکل جدی یا طولانی مدت سلامتی مرتبط با شپش سر وجود ندارد.
تشخیص افتراقی
نیت‌ها باید از قالب‌های مو (Hair casts) که همچنین به عنوان نیت‌های کاذب (pseudonits) شناخته میشوند، افتراق داده شود. کست‌های مو غلاف‌های کراتینی و لوله‌ای سفید تا زرد 2 تا 7 میلی‌متری هستند که ساقه‌های مو را احاطه کرده‌اند. ممکن است ایدیوپاتیک (اولیه) باشد یا ممکن است در ارتباط با بیماری پوست سر مانند درماتیت سبورئیک یا پسوریازیس رخ دهد. بر خلاف نیت، کست‌های مو به راحتی در امتداد ساقه مو می لغزند.
پوسته های سفید و قابل جابجا کردن اطراف ساقه مو ( کست مو )
درمان
درمان پدیکولوز سر توصیه میشود. شپش‌کش (pediculicide)های موضعی رایج ترین درمان های اولیه هستند. برداشتن دستی شپش (شانه کردن مرطوب) گاهی اوقات به عنوان یک درمان جایگزین شپش‌کش موضعی استفاده می شود. درمان خوراکی گاهی اوقات برای آلودگی های مقاوم به درمان مورد نیاز است.
صرف نظر از درمان انتخاب شده، وجود شپش زنده باید قبل از درمان تایید شود. بیماران مبتلا به نیت در بیش از 6.5 میلی متری از پوست سر و بدون شپش بالغ قابل تشخیص، احتمالاً عفونت فعال ندارند. لذا این بیماران نیازی به درمان ندارند.
بسیاری از بیمارانی که دارای نیت به فاصله کمتر از 6.5 میلی متری از پوست سر هستند و شپش بالغ قابل تشخیص ندارند نیز آلودگی فعال ندارند. رویکردهای پزشکان به این بیماران متفاوت است. در حالی که برخی از پزشکان درمان را بر اساس احتمال از دست دادن مشاهده شپش زنده حین معاینه تجویز می‌کنند، برخی دیگر از نظر بالینی بیماران را ازنظر امکان بروز علائم آلودگی فعال دنبال می کنند تا از درمان غیرضروری اجتناب کنند.
درمان خط اول
پدیکولوسیدهای موضعی متعددی به‌عنوان درمان های خط اول برای پدیکولوزیس سر پذیرفته شده است. شانه کردن مرطوب یک مداخله جایگزین است که عمدتاً برای شیرخواران کم سن‌وسال و بیمارانی که ترجیح می دهند از شپش‌کش اجتناب نکنند استفاده می شود.
مهم است که دستورالعمل ها به دقت اجرا گردد تا درمان موثر واقع گردد. بایستی اعضای خانواده و تماس های نزدیک همزمان معاینه و در صورت نیاز درمان شوند. روش های درمانی بدون نیاز به نسخه (OTC) برای کودکان بالای دو سال در دسترس است.
داروهای موضعی حشره‌کش (Insecticides):
نمونه‌های داروهای موضعی موثر عبارتند از:
Permethrin
Malathion
Benzyl alcohol
Spinosad
Topical ivermectin
قابل ذکر است Topical lindane به دلیل نگرانی هایی در خصوص ایمنی دارو، به عنوان خط اول درمان توصیه نمی شود.
از بین لیست فوق در حال حاضر پرمترین در ایران موجود و روتین است. لوسیون پرمترین 1% درمان قابل تحمل و ارزانی است که سابقه طولانی استفاده برای پدیکولوز سر دارد و انتخاب ارجح برای درمان اولیه در مناطقی هست که مقاومت به این دارو ثابت نشده است. پرمترین می تواند برای بیماران با سن بالای 2 ماه استفاده شود. سمیت بسیار اندکی برای انسان دارد و عارضه مهم آن تحریک پوستی است.
در بیمارانی که به درمان پرمترین با نحوه استفاده مناسب پاسخ نداده اند، باید سایر روشهای درمانی را بکار گرفت.
نحوه استفاده:
فقط یک داروی موضعی باید در هر دفعه استفاده شود. دستورالعمل های شرکت سازنده بایستی به دقت اجرا گردد. مبانی اصلی درمانی عبارتند از:
-باید قبل از استفاده از داروهای موضعی، از استفاده از نرم کننده مو یا محصولات ترکیبی شامپو و نرم کننده خودداری شود. این فراورده‌ها ممکن است تاثیر درمان را کاهش دهد. دارو باید روی موی خشک مالیده شود.
- شستشوی شپش‌کش‌های موضعی باید به‌جای حمام روی سینک انجام شود، تا در معرض پوست قرار گرفتن دارو محدود گردد.
- برای به حداقل رساندن اتساع عروقی و احتمال جذب سیستمیک، شستشو با آب گرم نسبت به آب داغ ترجیح داده می شود.
اکثر ترکیبات موضعی بعد از 10 دقیقه شستشو داده می شوند (به استثنای مالاتیون: 12-8 ساعت). پس از درمان باید لباس تمیز پوشیده شود. حداقل یک تا دو روز پس از استفاده از دارو، موها نباید شسته شوند.
استفاده از یک "شانه تخم" برای حذف شپش و نیت پس از درمان ممکن است به کاهش خطر ابتلا به عفونت مجدد کمک کند. شانه زدن را می توان هر دو تا سه روز به مدت دو تا سه هفته انجام داد.
چه زمانی دوباره درمان تکرار شود
ممکن است چند شپش زنده 8 تا 12 ساعت پس از استفاده از حشره‌کش دیده شوند و اگر کندتر از قبل از درمان حرکت می‌کنند، نیازی به استفاده مجدد دارو نیست. با این حال، اگر شپش مانند قبل از درمان فعال باشد، درمان ممکن است موثر نباشد و روش درمانی دیگری باید مدنظر گیرد.
اکثر شپش‌کش ها باید دو بار استفاده شوند تا موثر باشند. درمان مجدد هفت تا نه روز پس از اولین درمان صورت میگیرد؛ به این دلیل که برخی از شپش ها می توانند در اولین درمان زنده بمانند.
شانه زدن مرطوب (Wet-combing)
شانه کردن مرطوب راهی برای از بین بردن شپش از روی مو با شانه زدن دقیق و مکرر است. این یک گزینه خوب برای درمان کودکان بسیار کم سن و یا در موارد امتناع از درمان موضعی است. با این حال، شانه کردن مرطوب زمان بر است و باید چندین بار در یک دوره چند هفته ای تکرار شود.
موها بایستی خیس شده و یک روان کننده (lubricant) مانند نرم کننده مو، سرکه یا روغن زیتون به آن اضافه شود. از یک شانه دندانه ریز برای شانه کردن موها استفاده گردد. بسته به طول و ضخامت مو، هر جلسه شانه زدن باید 15 تا 30 دقیقه طول بکشد. بعد از مشاهده هر شپش بزرگ و بالغی، شانه زدن هر سه تا چهار روز یکبار به مدت دو هفته ادامه یابد.
پدیکولوز مقاوم
شایع ترین علل شکست درمان عدم پایبندی به درمان و تماس مداوم با سایر افراد آلوده است. مقاومت در برابر بعضی درمانهای موضعی خاص ممکن است در برخی مکان‌ها مشکل اصلی باشد.
اگر بیمار به یک دوره درمانی مناسب با یک شپش‌کش موضعی پاسخ ندهد و آلودگی مجدد مطرح نباشد، تغییر به یک درمان موضعی جایگزین که با مقاومت موضعی همراه نباشد، گام معمولی بعدی است. ایورمکتین خوراکی یک گزینه درمانی برای بیمارانی است که درمان موضعی به شکست انجامیده‌است.
ایورمکتین خوراکی
ایورمکتین (200-400 میکروگرم بر کیلوگرم، تکرار بعد از 8 روز) عموما در صورت استفاده برای پدیکولوزیس سر به خوبی تحمل می شود. برای زنان باردار یا کودکان با وزن کمتر از 15 کیلوگرم توصیه نمی شود، زیرا ایمنی دارو در این جمعیت ها ثابت نشده است.
سایر روش‌ها
انواع دیگری از درمان‌ها برای پدیکولوزیس سر مؤثر گزارش شده‌اند، مانند دایمتیکون، لیندان، تری متوپریم-سولفامتوکسازول، و انواع روش های فیزیکی. استفاده روتین از بسیاری از این مداخلات به دلیل داده‌های اثربخشی محدود یا نگرانی‌های ایمنی توصیه نمیشود.
دایمتیکون
یک ماده غیر آفت‌کش و مبتنی بر سیلیکون است که با پوشاندن شپش ها و مختل کردن توانایی آنها در مدیریت آب عمل می کند. مدت قرارگرفتن آن روی پوست سر در مطالعات مختلف از 15 دقیقه تا 8 ساعت بوده‌است.
لیندان
شامپو لیندان 1% برای درمان پدیکولوز سر توصیه نمی شود زیرا با عوارض جانبی عصبی نادر و مقاومت گسترده همراه است. بر اساس توصیه FDA لیندان فقط باید به عنوان یک درمان خط دوم در بیمارانی استفاده شود که نمی توانند سایر درمان ها را برای درمان گال یا شپش تحمل کنند یا درمان شکست خورده است. لیندان در بیماران مبتلا به اختلالات پوستی که ممکن است منجر به افزایش جذب سیستمیک شود (مانند درماتیت آتوپیک، پسوریازیس) منع مصرف دارد.
در صورت استفاده از لیندان موارد زیر توصیه میشود:
-حداقل مقدار ممکن استفاده شود.
-بیشتر از 4 دقیقه روی پوست اسکالپ نباشد.
-فقط یک بار استفاده شود و از درمان مجدد اجتناب گردد.
-هنگام استعمال از دستکش مناسب استفاده شده و بلافاصله بعد از اتمام کار دست‌ها کامل شسته شوند.
کوتریموکسازول
درمان ترکیبی تری متوپریم-سولفامتوکسازول (10 میلی گرم بر کیلوگرم در روز تری متوپریم در دو دوز منقسم) به مدت ده روز به همراه پرمترین موضعی فقط در موارد مقاوم باید در نظر گرفته شود.
روشهای فیزیکی
برداشتن مو (Hair removal): تراشیدن مو به طور غیرمستند (anecdotally) به عنوان روشی برای ریشه‌کنی شپش سر گزارش شده است. اما، مطالعاتی برای ارزیابی این روش درمانی انجام نشده است، و این روش ممکن است از نظر روانی برای برخی از بیماران ناراحت کننده باشد.
درمان‌هایی که توصیه نمی شوند
مطالعات لوسیون ها و سایر مواد (روغن زیتون، کره، سس مایونز، وازلین) را بررسی کرده اند که با هدف خفه کردن شپش ها روی سر مالیده شده تا خشک شوند. با این حال، شپش به سختی خفه می شود. شانه زدن احتمالاً در این حد موثر بوده و به‌علاوه روش تمیزتری است.
جلوگیری از انتشار شپش سر
بزرگسالان و کودکانی که با فرد مبتلا به شپش زندگی می کنند باید از نظر شپش معاینه و در صورت نیاز (وجود شپش یا نیت در فاصله کمتر از 1 سانتی متری پوست سر) درمان شوند. هرکسی که در همان تخت می‌خوابد باید تحت درمان پروفیلاکتیک قرار گیرد، حتی اگر تخم شپش پیدا نشود.
لباس‌ها، ملافه‌ها و حوله‌هایی که طی 48 ساعت قبل از درمان استفاده شده‌اند، باید در آب داغ شسته و یا در خشک‌کن برقی در حالت داغ خشک شوند. دما باید حداقل به 130 درجه فارنهایت (معادل 55 درجه سانتیگراد) برسد. خشک شویی نیز موثر است. می توان از جاروبرقی برای تمیز کردن مبلمان، فرش و صندلی ماشین استفاده کرد. اقلامی که قابل شستشو یا جاروبرقی نیستند را می توان به مدت دو هفته داخل کیسه پلاستیکی قرار داد. اقلامی که فرد بیش از دو روز قبل از درمان از آنها استفاده کرده است به احتمال زیاد آلوده نیستند زیرا شپش سر نمی تواند بیش از 48 ساعت دور از بدن زنده بماند. نیازی نیست خانه یا وسایل را با حشره کش اسپری کرد.
خط‌مشی‌های مدرسه درمورد اینکه چه کسی در مدرسه باید در هنگام ابتلا کودک مطلع شود، متفاوت است. تماس یا ملاقات محرمانه با مربی بهداشت مدرسه محل خوبی برای شروع است. اکثر متخصصان بر این باورند که کودکان مبتلا به شپش نیازی به حذف از مدرسه ندارند. کودکان را نباید به دلیل وجود شپش زنده یا تخم از رفتن به مدرسه منع کرد، زیرا شپش ها اغلب هفته ها قبل از تشخیص وجود دارند. علاوه بر این، اکثر کودکان مبتلا به نیت دچار آلودگی فعال نمی شوند. بلکه کودکان مبتلا باید از تماس مستقیم سر با افراد دیگر اجتناب کنند و باید به سرعت تحت درمان قرار گیرند. کلاه و لوازم آرایش مانند برس و شانه نباید مشترک باشد.
کنترل شیوع بیماری در مدارس ممکن است با معاینه معلمان و دانش‌آموزانی که ممکن است با کودک مبتلا تماس مستقیم داشته‌اند و با اختصاص دادن قلاب‌های دیواری یا قفسه‌های جداگانه به دانش‌آموزان برای نگهداری کلاه و کت تسهیل شود. برنامه‌های آموزشی طراحی‌شده برای افزایش دانش در مورد پدیکولوزیس سر و روشهای پیشگیری از آلودگی در یک جامعه نیز ممکن است مفید باشد.
منابع:
Uptodate 2022
مبانی درماتولوژی (لوکینگ‌بیل و مارکس) 2019
سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
معاونت آموزشی و پژوهشی
به کوشش :
دکتر بابک پورقلیج
بیماری دست،پا و دهان
دکتر سویل عبدالمحمدیان
متخصص کودکان و نوزادان
عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران
بیماری دست پا دهان، یک بیماری ویروسی است که توسط ویروس های خانواده انتروویروس و کوکساکی ویروس ایجاد می شود و خود را به شکل بثورات جلدی در دست ها و پاها و گاهاً سایر نقاط بدن، همراه با ضایعات مخاط دهان نشان می دهد.
انتقال بیماری
انتقال این بیماری به صورت فرد به فرد و از طریق تماس مخاط دهان با ترشحات تنفسی فرد بیمار، یا تماس با مایع داخل وزیکول و تاول فرد بیمار است. بیمار مبتلا می تواند ویروس را به مدت ۶ هفته یا بیشتر از طریق مدفوع دفع کند، ولی انتقال ویروس از طریق ترشحات تنفسی حدوداً تا یک ماه پس از ابتلا بطول می انجامد. کودک مبتلا حدود ۷ روز ناقل این بیماری می باشد.
اپیدمیولوژی
این بیماری در سراسر جهان دیده شده است. شیوع آن در مهدکودک ها، مدارس، اردوهای تابستانی، بخش های بیمارستانی و سربازخانه ها به وفور دیده می شود. انتقال بیماری بین اعضای خانواده شایع است. شایعترین سن ابتلا، سنین شیرخوارگی، و در سنین کودکی به ویژه زیر ۵ تا ۷ سال می باشد. هرچند در سن بالاتر نیز گزارش شده است. شایع ترین زمان بروز بیماری فصل تابستان و اوایل پاییز است.
علائم بالینی
حدود ۳ تا ۵ روز پس از تماس با ویروس، علائم بیماری بروز می کند.کودکانی که قادر به صحبت کردن نیستند، بیماری را به شکل امتناع از غذا خوردن و تب زیر ۳۸.۳ درجه سانتیگراد نشان می دهند. اگر کودک قادر به صحبت کردن باشد، از درد در ناحیه دهان و گلو شکایت دارد. گاهاً درد شکم، تهوع و اسهال نیز دیده می شود.
در معاینه ضایعات دهانی بیشتر روی زبان و مخاط دهان (و بطور کمتر شایع روی لثه و کام) دیده می شود. اغلب ضایعات روی زبان کوچک و لب و لوزه ها نیز دیده می شوند. این ضایعات قرمز رنگ به وزیکول های تاولی ریزی به قطر 1-5 میلی‌متر تبدیل میشوند که هاله قرمزی اطراف آن ها را احاطه کرده است. وزیکول ها به زودی پاره شده و زخم های سطحی با قاعده ای خاکستری- زرد و حاشیه ای قرمز را ایجاد می کنند. ضایعات پوستی غیرچرکی و غیردردناک هستند که در عرض 3-4 روز خوب می شوند. این ضایعات پوستی دست (سطح پشتی دست ها و انگشتان و نواحی بین انگشتی و کف دست ها) و پا (سطح پشتی پاها و انگشتان و کناره خارجی پاها و کف و پاشنه پا) را درگیر می کنند. همچنین درگیری باسن و قسمت فوقانی ران نیز دیده می شود. درگیری صورت و تنه کمتر شایع می باشد.
عوارض
این بیماری عوارض جدی خاصی ندارد. ندرتاً در صورت ابتلا به سویه های خاصی از انتروویروس ها می تواند بیماری شدیدی ایجاد کند که از طریق اختلال در تغذیه سبب ایجاد کم آبی، انسفالیت، مننژیت ویروسی، بیماری التهابی قلب، التهاب لوزالمعده، سقط جنین، زخم ملتحمه، و به صورت دیررس ریزش ناخن ها 3-8 هفته بعد از شروع بیماری شود.
تشخیص
تشخیص این بیماری به صورت بالینی انجام می شود و نیاز به تست های تشخیصی خاصی نیست، مگر در مواردی که عوارض شدید بیماری بروز کنند.
تشخیص های افتراقی
یکی از تشخیص های افتراقی ضایعات آفتی هستند. باید دانست که ضایعات آفتی دردناک هستند، قاعده ای خاکستری رنگ دارند و ضایعات پوستی همراه ندارند.
از تشخیص های افتراقی دیگر ژینژیوواستوماتیت هرپسی اولیه می باشد. شروع این بیماری با تب و بی اشتهایی و تحریک پذیری و بی حالی و سردرد می باشد که در ادامه ضایعات دهانی قرمز رنگ همراه با تورم لثه و وزیکول های گروهی ایجاد می شود. لثه به راحتی خونریزی می کند. زخم های بزرگی ناشی از پاره شدن وزیکول ها و به هم پیوستن آنها ایجاد می شود که می تواند توسط بافت اسکار پوشانیده شود. در این بیماری مخاط دهان، زبان، لثه، کام سخت، حلق، لب و پوست دور دهان همگی درگیر هستند. شاید در این بیماری ضایعات پوستی در نقاط دیگر بدن نیز دیده شود، ولی باید دانست که در این بیماری ضایعات پوستی یک طرفه هستند. این در حالی است که ضایعات پوستی ناشی از بیماری دست پا دهان دوطرفه هستند.
از تشخیص های افتراقی دیگر نیش حشرات هستند که در این صورت باسن و ناحیه تناسلی و اطراف مقعد و زیر بغل درگیر نیستند و فقدان ضایعات دهانی افتراق دهنده است.
تشخیص افتراقی دیگر آبله مرغان می باشد که افتراق آن نیز با خارش ضایعات پوستی می باشد.
تشخیص افتراقی دیگر ضایعات خارش دار ثانویه به عفونت های قارچی نظیر انواع کچلی می باشد که افتراق این بیماری نیز با خارش ضایعات است.
تشخیص افتراقی دیگر درماتیت تماسی می باشد که یک نوع واکنش آلرژیک ناشی از تماس مستقیم پوست با ماده ایجاد کننده حساسیت است. حاشیه ضایعات نامشخص است و صرفاً در محل تماس پوست با ماده آلرژن ایجاد می شود. افتراق این بیماری نیز با خارش ضایعات است.
تشخیص افتراقی دیگر اریتم مولتی فرم می باشد که بیشتر در سنین بالا دیده می شود.
تشخیص افتراقی دیگر اگزما هرپتیکوم است که ناشی از عفونت پوستی با ویروس های خانواده هرپس در بیماران مبتلا به اگزما می باشد. در این بیماری وزیکول هایی در محل اگزمای قبلی دیده می شود که می تواند عفونی شده و مناطق بزرگ زخمی و خونریزی دهنده ایجاد کند. منطقه درگیر دردناک است و اغلب بیماران تب دارند.
سیر بالینی
سیر بیماری دست پا دهان خفیف است و علائم معمولا در عرض 7-10 روز بهبود می یابند. به ندرت در صورت ابتلا به سویه های خاصی از انتروویروس علائم شدید عصبی، تنفسی، قلبی عروقی و ندرتاً مرگ دیده می شود.
درمان
درمان بیماری دست پا دهان حمایتی می باشد. نیازی به تجویز داروهای ضد ویروسی نیست، و بیماران ندرتاً در صورت بروز عوارض شدید نیازمند بستری هستند. موارد مورد نیاز به بستری شامل عدم توانایی در تغذیه، کم آبی، عوارض عصبی مثل انسفالیت، مننژیت و فلج شل، عوارض قلبی مثل میوکاردیت و در موارد شک به اگزما هرپتیکوم می باشد. درمان حمایتی شامل تجویز بروفن یا استامینوفن برای کنترل درد و تب می باشد. تجویز ترکیبات موضعی حاوی لیدوکائین خوراکی توصیه نمی شود. همچنین تجویز ترکیبات موضعی دیگر مثل دیفن هیدرامین، کائولین و پکتین توصیه نشده است.
پیشگیری
رعایت بهداشت دست مهمترین رکن پیشگیری از ابتلا به این بیماری می باشد. سطوح در معرض تماس با ترشحات تنفسی یا گوارشی بیمار مبتلا باید ضدعفونی شوند. مراقبان کودک مبتلا باید حین و بعد از تعویض پوشک بهداشت دست را رعایت کنند. استراحت در منزل برای کودکانی که تاول های باز زیادی دارند (برای جلوگیری از عفونت پوستی ثانویه) یا آبریزش شدید ناشی از ضایعات دهانی دارند ممکن است ضروری باشد. تا زمان اتمام علایم بیماری رعایت احتیاطات تماسی ضروری است.
سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
معاونت آموزشی و پژوهشی
به کوشش:
دکتر بابک پورقلیج
روانپزشکی : تعریف و اهمیت
تعریف روانپزشکی:
تعریف ساده:
به شکل ساده میتوان روانپزشکی را شاخه ای از پزشکی بنائیم که وظیفه تشخیص و درمان بیماری های روانی را برعهده دارد.
در چنین تعریف ساده ای به دلیل نامشخص بودن مرز بندی برخی از بیماری های روان حیطه عملکرد روانپزشکی معین نمیشود. علاوه بر این در کار رایج روانپزشکی بسیاری از بیماران یافت می شوند که کسالت روانی آنها ناشی از بیماری های جسمی است و نمی توان به دلیل آنکه عامل ایجاد علائم روانی ،بیماری جسمی است آن را در حیطه روانپزشکی ندانیم.
تعریف سبب شناسی :
در این تعریف روانپزشکی را شاخه از طب میدانند که تشخیص و درمان اختلالات رفتاری ، فکری و هیجانی می دانند که هنوز علت ارگانیک خاصی برای آن یافت نشده است.
این تعریف نیز با همان توجیه قبلی قابل پذیرش نیست و قسمتی از محدوده کارکرد روانپزشکی که ثانویه به بیماری های جسمی است را نادیده می گیرد. ضمن آنکه با این تعریف به مرور زمان و با افزایش دانش پزشکی از اتیولوژی بیماری ها برخی از اختلالات روانی از این مجموعه خارج می شوند. این قاعده تاکنون اجرا نشده است و اگرچه اطلاعات ما درخصوص سبب شناسی بیماری ها (مثلاً اختلالات اضطرابی) بسیار بیشتر از گذشته است ولی کماکان اختلالات مذکور جزئی از کار تشخیصی و درمانی روانپزشکی است.
تعریف جامع:
در این تعریف روانپزشکی عبارت است از شاخه ای از علم پزشکی ای که وظیفه تشخیص و درمان رفتارهای "غیر تطابقی " (maladaptive) را بر عهده دارد بر اساس این تعریف رفتارهای غیر تطابقی رفتارهایی است که منجر به افت عملکرد فردی، اجتماعی یا موجب رنج و ناراحتی (distress) روانی می شود .بر اساس قرارداد های علمی مجموعه ای از برخی رفتارهای غیر تطابقی در قالب بیماری های روانی تعریف می شود به عنوان مثال رفتارهای تطابقی از جمله احساس غمگینی مفرط اختلال در خواب اختلال در اشتها عدم لذت از زندگی بی انگیزگی اختلال افسردگی نامیده می شود. مواردی نیز ممکن است رفتارهای غیر تطابقی به صورت انفرادی در افراد وجود داشته و در عین حال که منجر به اختلال عملکرد منجر شود ولی از آنجا که با سایر علائم همراه نیست نتوان آن را در چارچوب بیماری های تعریف شده قرار داد. این رفتارها نیز به عنوان یک رفتار غیر تطابقی در حیطه کار روانپزشکی قرار میگیرد.
درمان در روانپزشکی :
درمان در روانپزشکی تعریفی جدا از سایر رشته های پزشکی ندارد بر این اساس درمان عبارت است از هر روشی که منجر بهبودی از یا کاهش عوارض بیماری شود به شرط آنکه این روش تاثیر مثبت خود را در کارآزمایی‌های بالینی ((Clinical trial به اثبات رسانده باشد .شرط اثبات اثر در کارآزمایی بالینی به این معناست که اثر بخشی یک روش درمان فراتر از اثر تلقینی یا دارونما باشد. در روانپزشکی درمان به دو دسته روشهای دارویی و بیولوژیک و درمانهای غیر دارویی ( انواع رواندرمانی) تقسیم میشود.
اهمیت بهداشت روان :
اگرچه در محاوره اجتماعی کمتر کسی را می توان یافت که اهمیت بهداشت و سلامت روان را منکر گردد ولی در عمل و هنگام تخصیص امکانات این مهم مورد غفلت حتی پزشکان قرار می گیرد به عبارتی دیگر اگرچه همیشه خواستار سلامت روان و مصونیت در برابر بیماری های آن هستیم، نیازهای این حوزه از علم پزشکی را به تحقیق و سرمایه گذاری کمتر مد نظر داریم . داشتن این نگرش بلاشک ریشه در عدم اطلاعات علمی کافی از موضوع روان و بهداشت آن دارد . لذا دانستن مستندات و دلایل عملی در اثبات اهمیت سلامت و بهداشت روان از ضروریات مطالعه مقوله روانپزشکی است.
ملاک های اولویت دهی در موضوعات پزشکی :
1.شیوع:
منطقی است هرگاه دسته ای از بیماری ها در جامعه شیوع یابد ، آنها را در اولویت های بهداشتی و پزشکی قرار دهیم لذا چنانچه شیوع اختلالات روانی در جامعه بالا باشد لازم است این بیماریهادر اولویت بهداشتی قرار گیرند.
براساس مطالعات همه گیر شناسی حدوداً 31-18% افراد جامعه در طی عمر خود به یکی از انواع اختلالات روانپزشکی مبتلا می شوند و این بیانگر شیوع بالای اختلالات روانپزشکی در جامعه است.
موضوع نگران کننده آن است که از این میزان بالای بیماران حدود 5% به پزشک مراجعه می کنند و از این تعداد مراجعین نیز حدود 50% به غلط تشخیص اختلال روانپزشکی نمی گیردند و درمان آنها به تاخیر می افتد.
2. شدت:
اگرچه تردیدی نیست که شیوع بالاتر هر اختلال به طور منطقی موجوب اولویت بخشی آن اختلال در برنامه های بهداشتی می شود، داشتن شیوع بالاتر یک دسته از بیماری ها شرط کافی در این موضوع نیست چرا که برخی از بیماری ها اگرچه شیوع بالایی در جامعه دارند ولی به سبب شدت خفیف و اثرگذاری مختصر در شرایط زندگی چندان در اولویت قرار نمی گیرند. لذا شدت بیماری به عنوان یکی دیگر از ملاک های اولویت بخشی بهداشتی در نظر گرفته می شود.
شدت بیماری براساس میزان مرگ و میر(mortality rate) سنجیده می شود یعنی هر چه میزان مرگ و میریک بیماری بالاتر باشد آن بیماری شدیدتر در نظر گرفته میشود. بیماری های روان به طرق مختلف مثل اهمیت ندادن به مسائل جسمی و تاثیر بر پیش آگهی بیماری های خطیر می تواند موجب افزایش مرگ و میر شود. ولی مرگ مستقیم ناشی از اختلالات روانی به طور مشخص ناشی از خودکشی (suicide) است. فکر و اقدام به خودکشی در 100درصد ( به استنثاء موارد بسیار بسیار نادر که Altruistic suicide نامیده می شود) ناشی از یک اختلال روانپزشکی است. میزان مرگ در اثر خودکشی در جوامع مختلف متفاوت است و به طور متوسط ده تا بیست درصدهزارتخمین زده می شود.
این رقم نشان می دهد که شدت اختلالات روانپزشکی ( یا به عبارتی مرگ و میر ناشی از این بیماری ها) از بسیاری از بیماری های جسمی مانند بیماری های قلب و عروق و بدخیمی ها پایین تر است ولی این به معنی خروج بیماری های روانی از اولویت های بهداشتی نیست چون بسیاری دیگر از بیماری ها علی الخصوص بیماری های مزمن نیز میزان مرگ و میر بالاتری ندارند.
محدود دانستن ملاک اهمیت کسالت ها به شیوع و شدت منطقی نیست چرا که برخی بیماری ها با شیوع نسبتاً بالا میزان مرگ و میر کمی دارند ولی در عین حال بدون ایجاد مرگ، مشکلات فراوان را در مبتلایان به دنبال دارند (Morbidity بالا ) علاوه بر این معین نیست کدامیک از دو ملاک شیوع و شدت (مرگ ومیر) اهمیت بیشتری را در اولیت بندی دارد. با این اوصاف لازم است به گونه ای بتوان این دو عامل را با یکدیگر تلفیق کرد و در عین حال این عامل جدید گویای مشکل بیمارانی نیز باشد که تحت تاثیر عوارضی بجز مرگ و میر بیماری هستند.
3. بار بیماری (disease burden):
این فاکتور گویای تاثیری است که یک بیماری در طی یک مدت معین به جامعه تحمیل می کند. بار بیماریها با شاخص) DALY ( disability adjusted life years سنجیده می شود .
استفاده از ملاک Daly یا باری بیماری به منزله استفاده از برآیند شدت ، شیوع و Morbidity بیماری ها است و هر سه فاکتور در محاسبه آن دخالت داشته اند. طبق تعریف هر واحد DALY معادل از دست رفتن یک سال از عمر سالم افراد جامعه به دلیل ابتلا به یک بیماری است. به عنوان مثال اگر DALY یک بیماری در یک سال معین در جامعه ای 3 باشد به این معنی است که بیماری مورد نظر در آن سال معدل 3 سال از عمر سالم افراد جامعه را از بین برده. بر اساس تحقیقات سال 1990 بیماریهای روان و از جمله افسردگی جز بیماریهای با DALY بالا بوده اند. بر اساس همان پژوهشها پنج بیماری از بین ده بیماری اصلی ایجاد کننده نا توانی در جهان، بیماریهای روانپزشکی بوده است.
وجود Daly بالای بیماری های روانی می تواند دلیل منطقی بر اهمیت بیماری های روانپزشکی بهداشت روان در جامعه باشد.
دکتر سید مهدی صمیمی اردستانی
دانشیار روانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
بیمارستان امام حسین
سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
معاونت آموزشی و پژوهشی
به کوشش:
دکتر بابک پورقلیج
آیا آبله میمونی خطرناک است؟
در روزهای اخیر خبر شیوع مواردی از آبله میمونی در ١٢ کشور دنیا برخی نگرانی‌ها را به دنبال داشته است.
آبله میمونی چیست و چگونه کشف شد؟
آبله میمونی یا Monkeypox (مانکی پاکس) اولین بار در سال ۱۹۵۸ در دو گروه از میمون‌های یک مرکز تحقیقاتی گزارش شد و اولین گزارش شیوع انسانی به عنوان یک بیماری زونوتیک حدود ۵۲ سال پیش در جمهوری کنگو بود و بعد از آن فقط در برخی کشورهای آفریقای غربی گزارش شد و البته موارد تک گیر که در اثر مسافرت بود؛ در کشورهای آمریکا، انگلستان، اسرائیل و سنگاپور نیز دیده شده بود.
آبله میمونی توسط یک ویروس با DNA دو رشته ایی که به خانواده اورتوپاکس ویروس‌ها تعلق دارد ایجاد میشود. از لحاظ ژنتیکی دو نوع ویروس مانکی پاکس آفریقای مرکزی (کنگویی) و غرب آفریقا وجود دارد که نوع کنگویی بیماری خطرناکتر، شدیدتر و با قدرت سرایت و گسترش بیشتری همراه است. در حال حاضر هنوز محل ذخیره طبیعی (natural reservoir) آن ناشناخته باقی مانده است، هرچند میمون‌ها و برخی جوندگان فعلا متهم محسوب میشوند.
آبله میمونی در هفته‌های اخیر در کدام کشورهای جهان گزارش شده است.؟
تاکنون سازمان جهانی بهداشت گزارشی از موارد تایید شده از آبله میمونی در ۱۲ کشور از جمله آمریکا، استرالیا، کانادا و ۹ کشور اروپایی شامل انگلستان، اسپانیا، پرتغال، آلمان، بلژیک، فرانسه، هلند، ایتالیا و سوئد دارد، در حالی که ۵۰ مورد مشکوک دیگر هم در حال بررسی هستند.
البته با گذشت موارد اروپایی از عدد ۱۰۰ ، روز گذشته WHO تقاصای نشست فوری در بخش اروپایی خود نمود تا وضعیت را بررسی و سپس اعلام موضع کند، هرچند اخطار لازم را برای آمادگی کشورهای درگیر و یا در معرض خطر داده است.
طبق نظر NHS انگلستان که فعلا بیش از ۲۰ مورد تایید شده از بیماری را دارد، به لحاظ بالینی مانکی پاکس یک بیماری خفیف تا متوسط است که اکثر مبتلایان ظرف چهار هفته بهبود می‌یابند و انتقال بین افراد به راحتی نیست و گسترش عمومی آن (به نحوی که کرونا بوده) نامحتمل است، هرچند علت پیدایش مجدد این بیماری پس از چند دهه در کشورهای غیرآفریقای غربی و مرکزی هنوز ناشناخته است، ولی ممکن است دلیل آن تغییر ژنتیکی در ویروس باشد.
به نظر می‌رسد؛ قدرت سرایت آن هم به نسبت ویروس نسل قبلی بیشتر شده است. به هر حال مدیر بخش اروپایی WHO اخطار داد که با رسیدن فصل گرما و بازگشت مسافرت‌ها، تجمعات و خیل توریست‌ها بعد از پایان دوران قرنطینه‌های پاندمی کرونا در تابستان پیش رو، خطر انتقال آبله میمونی بیشتر میشود.
علایم آبله میمونی چیست ؟
علایم آبله میمونی در انسان شبیه یا خفیف‌تر از بیماری آبله (که تا این لحظه ریشه کن شده تلقی میشود) است و دوره حمله (invasion) صفر تا ۵ روز برای آن ذکر شده که با تب، سردرد، درد عضلانی، درد کمر، لرز و احساس خستگی شدید شروع میشود.
تنها فرق علامتی مانکی پاکس با آبله و سایر بیماریها با ظاهر مشابه در این است که میتواند غدد لنفاوی را درگیر و متورم کند (لنفادنوپاتی)، در حالی که آبله، آبله مرغان و یا سرخک این کار را نمی‌کنند. دوره کمون (فاصله آلودگی فرد تا اولین علامت) در حدود ۶ تا ۱۴ روز است، اما ۵ تا ۲۱ روز هم گزارش شده، لذا در صورت تماس قطعی با فرد مبتلا باید دوره قرنطینه را حتی تا ۲۱ روز رعایت کرد.
ظرف ۱ تا ۳ روز (گاهی بیشتر) بعد از تب، بیمار بثورات پوستی (آبله ایی) بر روی صورت (۹۵٪ موارد) و سپس سایر قسمت‌های بدن از جمله ۷۵٪ موارد بر روی کف دست و پاها خواهد داشت. مخاط دهان در ۷۰٪ موارد، اعضای جنسی در ۳۰٪ موارد و ملتحمه و قرنیه چشم در ۲۰٪ موارد مبتلا میشوند. جهت اطلاع پزشکان و کادر درمان و بهداشت، مراحل ظاهری بثورات به ترتیب شامل ظهور ماکول، پاپول، وزیکول، پوستول و زخم دلمه بسته (scabs) است، ابتلای غدد لنفاوی هم از شاخصه‌های افتراق آن با آبله و سرخک و آبله مرغان است.
راه تشخیص آبله میمونی
دقیق‌ترین و قطعی‌ترین روش تشخیص از راه تهیه نمونه از تاول پوستی (از سطح ضایعه و یا مایع وزیکول و پوستول و یا از کبره خشک) و با رعایت ایمنی حداکثری توسط پرسنل و از طریق انجام تست PCR در آزمایشگاه می‌باشد. به دلیل ویرمی (ویروس در خون) سریعا گذرا، نمونه خون محیطی ارزش چندانی برای تشخیص ندارد.
باید توجه داشت که کلیه ویروس‌های اورتوپاکس عکس العمل متقابل سرولوژیک (cross reaction) دارند، لذا تست‌های مبتنی بر آنتی ژن و آنتی بادی ارزش تشخیصی اختصاصی چندانی ندارند.
آبله میمونی میتواند خطرناک باشد و این بیماری چقدر مرگبار است؟
هرچند بیماری خودمحدود شونده است؛ اما ممکن است موارد شدید که معمولا در کودکان اتفاق می‌افتد، پیش آید که بستگی به دوز اولیه آلودگی (viral load) و شرایط سلامت کودک دارد و البته وجود بیماری زمینه ای به خصوص نقص ایمنی میتواند وخامت اوضاع را به دنبال داشته باشد.
از عوارض ثانویه ابتلا به آبله میمونی میتوان از عفونتهای ثانویه دیگر، برونکوپنومونی (ذات الریه)، عفونت خون (سپسیس)، عفونت مغز (آنسفالیت) و عفونت قرنیه با احتمال از دست دادن بینایی نام برد.
دوره بیماری بین ۲ تا ۴ هفته است و میزان مرگ و میر در برخی منابع قدیمیتر یک در هر ۱۰ مورد مبتلا (۱۰٪) ذکر شده، اما WHO به ۶-۳٪ اعتقاد دارد. باید توجه داشت کشندگی بیماری آبله ۳۰ درصد بوده است.
راه‌های پیشگیری از ابتلا به آبله میمونی چیست؟
راه‌های پیشگیری عبارت است از پرهیز از تماس با حیوانات و یا جسد آنها که احتمالا محل ذخیره طبیعی هستند، پرهیز از تماس با اشیا بخصوص محل قرارگیری و بستر حیوان یا فرد مبتلا، ایزوله کردن فرد مبتلا، شستشوی مکرر دست‌ها با آب و صابون یا الکل و همچنبن استفاده از لباس‌های محافظ برای کادر درمان که در تماس با مبتلایان هستند.
البته واکسن JYNNEOS که با نام‌های ایموامیون و ایموانکس موجودند و در آمریکا برای پیشگیری از آبله میمونی برای افراد در معرض خطر قرار دارند؛ استفاده میشود.
راه انتقال آبله میمونی چیست؟
انتقال ویروس توسط تماس مستقیم انسان با حیوان، با انسان یا با اشیا آلوده به ویروس است. ویروس از طریق پوست آسیب دیده (حتی ضایعات میکروسکوپیک)، تنفس هوای آلوده به ذرات حاوی ویروس و یا ترشحات مخاطی (چشم، بینی یا دهان) منتقل میشود، هرچند انتقال حیوان به انسان میتواند از طریق گاز گرفتگی، خراشیدگی ناخن حیوان، تماس با گوشت حیوان مبتلا حین آماده سازی گوشت یا تماس با هر قسمت از بدن و یا محل زندگی و بستر حیوان صورت پذیرد. در ضمن، چون انتقال تنفسی از طریق ذرات درشت تنفسی است نیازمند تماس چهره به چهره نزدیک و طولانی است.
درمان آبله میمونی
همانند بسیاری از بیماریهای ویروسی دیگر، درمان قطعی برای آبله میمونی وجود ندارد، هرچند واکسن، داروهای ضد ویروسی و واکسینا ایمیون گلوبولین Vaccina Immune Globulin (VIG) هم اکنون در کشورهایی مثل آمریکا برای پیشگیری و درمان بیماری در دسترس است.
واکسن آبله میمونی توسط واکسن قابل کنترل است؟
واکسن آبله، Cidofovir و ST-۲۴۶ و همچنین VIG میتوانند برای کنترل انتقال عمومی یا اپیدمی آبله میمونی به کار روند؛ البته واکسن JYNEOS که برای آبله میمونی از FDA مجوز گرفته میتواند برای آبله هم استفاده شود. مطالعات قبلی حاکی از اثرگذاری ۸۵ درصدی واکسن آبله بر علیه مانکی پاکس است. محققان معتقدند حتی تزریق واکسن پس از تماس هم میتواند از بیماری پیشگیری کند یا از شدت آن بکاهد.
واکسن دیگری که مجوز گرفته به نام ACAM۲۰۰۰ از نوع ویروس زنده بوده و در افراد بالای ۱۸ سال هم برای آبله و هم آبله میمونی کاربرد دارد.
واکسن رقیق شده واکسینیا وایروس (سویه آنکارا) نیز در سال ۲۰۱۹ برای مانکی پاکس تایید شد که شامل دو دوز است، اما چندان در دسترس نیست.
مطالعات حیوانی حاکی از اثرگذاری ST-۲۴۶ برای درمان بیماریهای ناشی از اپیدمی ویروس‌های اورتوپوکس است.
در اروپا EMA داروی تکوویریمات Tecovirimat را که ابتدا برای آبله مرغان بود را برای درمان مانکی پاکس تایید کرده است.
باید دقت کرد که VIG که برای درمان عوارض آبله میمونی به کار میرود در آبله اثر ندارد و هنوز فایده آن برای موارد شدید اثبات نشده است، اما میتواند بعنوان پیشگیری در افرادی که در تماس با آلودگی قرار گرفتند به کار رود.
در حال حاضر انگلستان مشغول ایجاد ذخیره واکسن برای احتمال گسترش این بیماری است و اسپانیا نیز هزاران دوز واکسن مانکی پاکس خریداری کرده است.
در شرایط کنونی برای مقابله با آبله میمونی باید چه اقداماتی در ایران انجام شود؟
هرچند برخلاف جو وحشت ناشی از تمرکز خبرگزاری‌ها بر این بیماری، در حال حاضر تا اعلام رسمی WHO جای نگرانی شدیدی نیست و اکثر مردم به دلیل ترس باقی مانده از پاندمی کرونا نسبت به اخبار آبله میمونی (مانکی پاکس) حساسیت زیادی نشان می‌دهند؛ اما با توجه به اعلام نشست فوری WHO، دلیل نمیشود که هشیاری و آمادگی خود را حفظ نکنیم.
وزارت بهداشت می‌بایست سریعا نسبت به صدور دستورالعمل بالینی (گایدلاین) مربوط به آبله میمونی و آموزش کادر درمان که در صف اول برخورد احتمالی قرار دارند اقدام کند و دستور اکید برای تهیه نمونه توسط کادر درمان و بهداشت از موارد احتمالی (هرچند فعلا احتمال درگیری ایران کم است) برای ارسال به یک آزمایشگاه مرجع که بتواند این ویروس را به طریق PCR شناسایی کند، صادر نماید
در عین حال رسانه‌های رسمی برای کاهش وحشت عمومی و اطلاع رسانی درست با بهره گیری از اساتید متخصص بیماریهای عفونی، ویروس شناسی و اپیدمیولوژی اقدام به تولید برنامه کنند تا از تشویش اذهان مردم و حتی گسترش نگرانی در بین کادرهای درمان پیشگیری شود.
باید دانست هنوز اطلاعات ما در خصوص قدرت سرایت موارد جدید آبله میمونی و میزان خطر آن برای جهان تکمیل نیست؛ البته شواهد موجود احتمال افزایش قدرت انتقال در اثر تغییرات ژنتیکی در نسل قبلی این ویروس را مطرح میکند، ولی این فعلا تنها یک حدس است.
البته اپیدمیولوژیست‌ها بهتر میتوانند توضیح دهند، اما آبله میمونی هرچند همانند کووید۱۹ یک بیماری ویروسی است، اما به دلیل سرعت انتقال بسیار پایین‌تر از راه تنفسی، در صورت رعایت موارد بهداشت تماسی، اگر هم اپیدمی‌های محدودی رخ دهد، قابل کنترل‌تر از کروناست و نباید با کووید۱۹ آن را یکسان دانست.
نهایتا اینکه ایجاد یک ذخیره کوچک از واکسن و داروهای مربوط میتواند یک تمهید مناسب برای موارد احتمالی در کشور باشد تا هم از شیوع و هم شدت بیماری در صورت بروز در یک منطقه یا جمعیت محدود، کاست. شناسایی و اقدام به موقع حتی در صورت ورود این ویروس میتواند امکان مهار آن را در منطقه فراهم کند.
مجددا تاکید میشود؛ آگاهی بخشی مناسب و موثر و به موقع به جامعه پزشکی و عموم مردم، مهمتربن اقدام دستگاه‌های مسئول است. باید در صورت بروز حتی یک مورد از بیماری، آن را عقلانی بلافاصله پذیرفت و اعلام کرد تا زمان طلایی ایجاد آمادگی از دست نرود، هرچند با شرایط فعلی و همچنین تردد کم خارجیان در ایران، امکان ورود و شیوع آن کمتر است، اما صفر نیست، لذا باید در فرودگاه‌ها و کلیه مبادی ورودی و مرزی کشور، قالب‌های مصور آموزشی در اختیار مرزداران هوایی، زمینی و دریایی گذاشته شود.
دکتر حسن رودگری
مدیر پژوهشی
معاونت آموزش و پژوهش
سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
به کوشش:
دکتر بابک پورقلیج
BA.4 و BA.5 : دو سویه جدیدتر اُمیکرون نیز از راه رسیدند
در حال حاضر سوش غالب انگلستان (حدود ۹۴٪ موارد) و اکثر کشورهایی که موج جدید کرونا را تجربه می‌کنند BA.2 می‌باشد. یک مقاله از دانشگاه کینگز کالج لندن (KCL) که در مجله Lancet درج شده می‌گوید که افرادی که سه دوز واکسن گرفته بودند ۲۵٪ کمتر از سویه دلتا در مقابل اُمیکرون BA.2 در بیمارستان بستری شدند و دوران بیماریشان نیز حدود ۴ روز بوده است، اما کسانی که دوز بوستر نگرفته بودند حدود ۸ روز در اثر اُمیکرون و ۱۰ روز در اثر دلتا دوره بیماری با علامت داشتند. شیوع مجدد کرونا در کشورهایی که پروتکل‌ها را تخفیف دادند باعث شد که مسئولان بهداشت انگلستان از دولت برای اجباری شدن دوباره ماسک و برگشت برخی پروتکل های دیگر درخواست کنند، چون سرعت انتقال و واگیری زیر سویه‌های جدید بسیار بیشتر از سابق است و افزایش حجم ابتلا در جامعه منجر به فشار عدیده بر مراکز درمان و بهداشت خواهد شد که این میتواند خطرزا باشد. هرچند دولت انگلستان کماکان بر طرح زندگی مسالمت‌آمیز با کووید۱۹ تأکید دارد و با بازگشت پروتکل ها و قرنطینه موافقت نکرد. این در حالی است که طبق پیش‌بینی پژوهشگران، میزان بستری ناشی از کرونا در انگلستان از میزان مشابه در سال گذشته نیز بالاتر رفته است.
نتیجه می‌گیریم اطلاعات موجود حاکی است که زیر سویه‌های جدید اُمیکرون خیلی سریع تر از سویه غالب BA.1 و BA.2 نیستند و اشکال بالینی جدیدی نیز ندارند لذا خبرسازی و ایجاد وحشت در جامعه جایگاهی ندارد، هر چند انباشت مبتلایان که مبتلا به اقسام کم خطرتر اُمیکرون باشند، میتواند منجر به تولید انبوه مراجعه به بیمارستان‌ها و بستری شود که برای کارایی دستگاه‌های تشخیص و درمان و بیمارستان‌ها خطرناک بوده و میتواند آنها را فلج نماید. دولت‌ها نیز باید توجه داشته باشند که در پاندمی دو چیز است که میتواند خطرساز باشد، یکی تغییر رفتار در قدرت همه‌گیری و شدت بیماری زایی ویروس کووید۱۹ و دومی ظرفیت و قدرت پاسخگویی مراکز بهداشت و درمان به امواج اپیدمی است.
لذا هرچند در اثر جهش‌های مکرر و سیر پاندمی اکنون با سویه‌های کمتر کشنده اُمیکرون در جهان مواجه هستیم و سایر واریانت‌های خطرناک مثل آلفا، بتا و دلتا از رونق افتاده‌اند اما قدرت انتشار سریع اُمیکرون و زیر سویه‌های آن میتواند منجر به آمار ابتلای بالا و هجوم به مراکز درمانی و افزایش نرخ بستری شود که این میتواند باعث زمینگیری مراکز و کادرهای درمان شده و خطرآفرین شود.
بنابراین دولت‌ها باید در کاهش پروتکل‌ها و بازگشایی خدمات و مدارس احتیاط لازم را براساس پیش‌بینی و محاسبات اپیدمیولوژیست‌ها حتی به‌صورت منطقه ای داشته باشند.
از نکات مهم دیگر تکمیل دوز بوستر در جامعه و درنظر گرفتن دوز چهارم برای گروه‌ها و سنین پرخطر می‌باشد.
دکتر حسن رودگریمدیر پژوهش سازمان نظام پزشکی
دکتر بابک پورقلیج