در چند روز اخیر مجددا اخباری در فضای رسانه ای در حال رشد هستند که به هشدار سازمان جهانی بهداشت در مورد یک سویه جدید اشاره می نمایند که در آن خبر ادعا می شود بسیار از اومیکرون واگیرتر است و کشندگی بالاتری دارد. در این قسمت به ابعاد مختلف این خبر نیمه درست و نگران کننده پرداخته و به این سوالات سعی می کنیم پاسخ دهیم.


واریانت XE چیست؟
چگونه از ترکیب دو نوع اومیکرون بوجود آمده است؟
این بازترکیبی کروناها یک پدیده ی نادر اما بسیار مهم است یا پدیده ای است که قابل انتظار بوده اما در دنیا به آن        بی توجهی می شود؟

همانطور که می دانیم کرونا ویروس ها از آن دسته ویروس هایی هستند که قابلیت جهش و تغییر ژنتیکی دارند. اگر فردی بطور همزمان با چند واریانت مختلف از کرونا آلوده شود به عنوان مثال انواع دلتا، اومیکرون-1 و اومیکرون-2 وارد بدن این فرد شوند، این امکان وجود دارد که در بدن این بیمار، قطعات ژنتیکی این چند کرونا با هم جابجا شده و کروناویروس جدیدی خلق شود که از هر کدام ژنی را به ارث برده باشد. «این پدیده را بازترکیب می گویند و موضوع عجیب و ناشایعی در دنیای ویروس ها نیست» و در مورد کروناویروس هم می تواند رخ دهد، اما شرط آن این است که همزمان چند نوع مختلف کرونا در گردش باشند.
وقتی در پاییز 1400 برای اولین بار امیکرون از افریقای جنوبی گزارش شد از همان روزها مشخص شد که 3 نوع اومیکرون بطور همزمان در گردش است اما به تدریج اومیکرون-1 و سپس اومیکرون-2 به دلیل توانایی سرایت پذیری بالا جای خود را در کشورهای جهان باز کردند. از آنجا که هنوز کروناویروس نوع دلتا نیز در برخی کشورها در گردش بود، لذا با تجمعات و دورهمی های آخر سال میلادی و بازارهای شلوغ کریسمس، شرایط برای ورود همزمان کروناویروس نوع دلتا و نوع اومیکرون به بدن برخی افراد فراهم شد و در ماه ژانویه 2022 اولین موارد کروناویروس بازترکیب گزارش شد. هرچند تعداد این موارد هنوز خیلی زیاد نمی باشد اما تاکنون انواع مختلفی از آن به عنوان مثال بازترکیب دلتا و اومیکرون (که برخی خبرنگاران در کشورهای مختلف، اسامی غیرعلمی و خود ساخته مانند دلتاکرون، دلتامیکرون و ... بر آنها قرار می دادند) شناخته شده است.

بازترکیبی در بین کروناویروس ها موضوع ناشایعی نیست و این ترکیب ژنتیکی به معنای قدرت یافتن و واگیرتر شدن کرونای جدید نیست، و در واقع خوشبختانه بسیاری از این انواع بازترکیب توانایی ماندگاری در جمعیت را ندارد و پس از خلق شدن به تدریج محو می شوند و منقرض می شوند.

در انگلستان و دانمارک بدلیل پیشرو بودن در تحلیل ژنتیکی کروناویروس ها مطالعات بیشتری نسبت به سایر کشورها انجام شده و نامگذاری های جدیدی را برای انواع جدیدتر کروناویروس در دست بررسی دارند. در یکی از این مطالعات 3 نوع کروناویروس بازترکیب گزارش و با اسامی XD، XE و XF نامگذاری شده اند که در واقع XD و XF حاصل بازترکیبی دلتا و اومیکرون-1 هستند (در متون علمی و گزارشات رسمی از اومیکرون-1 به نام امیکرون-BA.1 نام می برند) اما XE که همان ویروس خبرساز روزهای اخیر می باشد از بازترکیب دو امیکرون مختلف با هم ( اومیکرون-1 و اومیکرون-2) بوجود آمده اند. وقتی پروتکل ها رعایت نشوند و تجمعات شلوغ همزمان با گردش ویروس در جامعه رخ دهد، موضوع عجیبی نیست که یک نفر بطور همزمان به دو کروناویروس با هم آلوده شود.

اما به راستی XE  و دو کرونای بازترکیب مذکور تا چه حد نگران کننده هستند و چه اطلاعاتی از آنها در دسترس می باشد؟

ابتدا اشاره مختصری به دو نوع دیگر یعنی XD و XF می نماییم: 49 بیمار قطعی کروناویروس XD به غیر از انگلستان، در کشورهای مختلف اروپایی (عموما در فرانسه) مشاهده شده است. کروناویروس XF نیز که در انگلستان 38 مورد قطعی در آغاز سال میلادی داشت، از بعد ماه دوم میلادی (فوریه) مورد جدیدی از آن گزارش نشده است و به نظر می رسد احتمالا از گردش در جامعه افتاده است. اما موارد ابتلای قطعی کروناویروس XE که بازترکیب امیکرون-1 و امیکرون-2 می باشد از 19 ژانویه 2022 در انگلستان گزارش شد و تا کنون به 637 مورد قطعی در آن کشور رسیده است.
علی رغم نمونه گیری های زیاد و مطالعات متعدد هنوز شواهدی مبنی بر توانمند تر بودن و مسری تر بودن XE مشاهده نشده است اما برخی از خبرگزاری های غیر رسمی در جهان، اخبار خودساخته ای در مورد بسیار واگیر بودن آن منتشر نموده اند که مورد تایید علمی نمی باشند و جالب آنکه آن را به سازمان جهانی بهداشت نیز نسبت داده اند. هنوز دانشمندان جهان در حال بررسی XE هستند تا بتوانند به 3 سوال جواب دهند:
آیا این بیماری واگیرتر شده است؟
آیا بیماری شدیدتری ایجاد خواهد نمود؟
آیا از سد قوی واکسن های ساخته شده خواهد گریخت و ایمنی ما توان مقابله با آن را نخواهد داشت؟

«هنوز هیچ شواهدی مبنی بر مسری تر بودن و خطرناک تر بودن واریانت XE مشاهده نشده است و به نظر می رسد شبیه والدین خود یعنی اومیکرون-1 و اومیکرون-2 می باشد».


در بین اومیکرون-1 (BA.1) و اومیکرون-2 (BA.2) کدام واگیرتر و کدام جدی تر هستند؟

مشاهدات برخی کشورهای اروپایی نشان می دهد که هرچند در ابتدا اومیکرون-1 به سرعت در کشورها منتشر شد اما بعد از مدتی اومیکرون-2 که تا حدی واگیرتر و مسری تر بود توانست جای آن را گرفته و به نوع غالب تبدیل شود. بر اساس مطالعات فعلی، اومیکرون2 (BA.2)  نه تنها در مقایسه با اومیکرون-1 از نظر توانایی رشد در جامعه حدود 75% تواناتر است (و به همین دلیل نیز به تدریج به نوع غالب تبدیل شده است)، بلکه برای اومیکرون2 احتمال انتقال بین افراد خانواده نیز بیشتر است. اما از نظر شدت و بستری شدن بیماران تفاوتی میان نوع 1 و 2 اومیکرون ها وجود نداشته و از نظر پاسخ به واکسن نیز این دو اومیکرون (BA.1 و BA.2) به نظر مشابه بوده اند. سهم زیادی از تغییرات ژنتیکی واریانت XE (بویژه ژن های مرتبط با شاخک ویروس یا همان spike) از ژن های BA.2 حاصل شده است.
آخرین بررسی های هفته های اخیر نشان می دهد که XE در مقایسه با BA.2 از نظر توانایی رشد در جامعه  فقط 9.8% (حدود 10 درصد) توانمند تر است و به اصطلاح 10% عفونت زا تر است، که متاسفانه در خبرهای غیرموثق و خودساخته برخی منابع فضای مجازی به اشتباه از آن به «ده برابر!» یعنی معادل 1000% که تفسیر اشتباهی است. برتری 9.8 درصدی XE هنوز مورد بررسی های بیشتر است زیرا تعداد نمونه ها بسیار کم بوده و این نتایج قطعیت ندارند و لذا نمی توان آنها را فعلا با قطعیت تفسیر نمود و  اطلاعات جدید هوشمندانه رصد می شود.

از نظر اثر بخشی واکسن ها بر روی اومیکرون های مختلف چه اطلاعاتی داریم ؟

مطالعات انجام شده در انگلستان نشان می دهد که در گروه سنی سالمندان (بالاتر از 65 سال) "اثربخشی بسیار خوب" حدود 90% از واکسن ها تا حدود 3 ماه بعد از دریافت واکسن باقی می ماند و یعد از 3 ماه اثربخشی واکسن به تدریج کم می شود و به  85% می رسد. نکته قابل توجه آن که هر چند کاهش اثربخشی واکسن تا آنجا ادامه می یابد که بعد از 6 ماه به حدود 10% می رسد اما بعد از 2 هفته از دریافت دوز یادآور (نوبت سوم) مجددا به حدود 70% باز می گردد (بر اساس آن مطالعه برای اومیکرون-1 به 63% و اومیکرون-2 به 70% بوده است).

 دفتر آموزش و ارتقای سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

سازمان نظام پزشکی ج. ا. ایران
معاونت آموزشی و پژوهشی

به کوشش:
دکتر بابک پورقلیج

مطالعات اخیر نشان داده‌اند که انواع جهش یافته ویروس کرونا SARS- COV- 2 قدرت سرایت بیشتر و یا فرار از هر دو ایمنی ایجاد شده بوسیله واکسن و ابتلای به بیماری دارند. 

در حال حاضر روشهای توالی یابی ژنوم ویروس میتواند به تشخیص انواع جدید و جهش یافته کمک کند ولی این روش‌ها از طریق آزمایشهای معمول تشخیص بیماری کرونا قابل انجام نیست. با توجه به سیاستهای بهداشتی کشورها در مقابله با این بیماری و تشویق مردم به واکسیناسیون، این سوال ایجاد می‌شود که این واکسن‌ها تا چه مقدار در مقابله با سویه‌های جدید ویروس جهش یافته تاثیر دارند؟

تاکنون اکثر ارزیابی‌های انجام شده بر روی تاثیر واکسن بر سویه‌های جدید که از طریق اندازه‌گیری آزمایشگاهی سطح پادتن ها و یا پاسخ ایمنی سلولی و مقایسه آن با سویه اصلی بوده نشان داده که در افراد واکسینه شده ویا مبتلایان قبلی، میزان ابتلا مجدد (تشخیص بالینی یا آزمایشگاهی یا هر دو) واقع شده است. 

اگر چه این مطالعات از لحاظ طراحی متفاوت هستند لیکن تجمیع نتایج دالّ بر جلوگیری از شدت بیماری در مراحل مختلف است هرچند در ابتلا به سویه جدید کاهش تاثیر پادتنهای خنثی کننده دیده شده است.

در طی ماه‌های گذشته و با شیوع همه‌گیری سویه دلتا در بین افراد واکسینه شده در برخی از کشورها، به این نگرانی دامن زده شد که واکسن در مقابل سویه دلتا تاثیر محدودی دارد و لذا دولت‌ها را برآن داشت تا مردم (حتی واکسینه شدگان کامل) را به استفاده از ماسک در مکان‌های دربسته و انجام تست تشخیصی در صورت در معرض قرار گرفتن با بیماران توصیه نماید.

افزایش همه‌گیری‌های را می‌توان به سرایت پذیری بالاتر سویه دلتا، گریز آن از ایمنی ایجاد شده بوسیله واکسن و همینطور افزایش تماس افراد واکسینه شده با افراد غیر واکسینه در مکان‌های عمومی نسبت داد که موجب افزایش خطر ابتلا گشته است.

بر طبق یافته های منتشر شده تاثیر دو دوز تزریق واکسن آسترازنکا (دوهفته پس از دوز دوم) در مقابل ویروس آلفا ۷۴/۵٪ (هفتادو چهار نیم درصد) می‌رسید که ۹۰ روز پس از دوز دوم به ۶۱٪ کاهش می‌یافت. ایمنی بخشی آسترازنکا در مقابل سویه دلتا ۶۷ درصد برآورد می‌شود. البته دو هفته پس از دوز اول آسترازنکا، این رقم در مقابل دلتا حدودا ۳۴٪ درصد می‌باشد. 

فایزر که در مقابل سویه اولیه آلفا حدود ۹۲٪ ایمنی بخشی داشت در روز های ۳۰ و ۶۰ و ۹۰ بعد از تزریق دوم به ۹۰٪ و ۸۵٪ و ۷۸٪ به ترتیب می‌رسد. اکنون در مقابل سویه دلتا حدود ۳۴٪ پس از یک دوز و بیش از ۸۰٪ دو هفته پس از دوز دوم ایمنی بخشی دارد و ۹۶٪ از بستری شدن به علت شدت بیماری ناشی از سویه پیشگیری می‌کند.

مطالعات نشان دادند که دوز سوم این واکسن می‌تواند تا ۵ برابر آنتی بادی بیشتر در سنين ۱۸ تا ۵۵ و تا ۱۱ برابر آنتی بادی در سنین ۶۵ تا ۸۵ ایجاد نماید.

ایمنی بخشی سایر واکسن‌ها در مقابل سويه دلتا عبارت است از  ۶۷٪ برای جانسون و۶۶٪ تا ۹۵٪ برای مادرنا

نتیجه میگیریم که با توجه به اطلاعات محدود در خصوص ایمنی واکسن در مقابل سویه‌های جدید کماکان باید توصیه های بهداشتی و پیشگیرانه مطابق با رویه گذشته ادامه داد و البته به تزریق واکسن سرعت بخشید. کندی واکسیناسیون در برخی کشورها فرصت بیشتری به ویروس جهت تولید سویه جدید می‌دهد. 

ضمنا توصیه می‌شود تا مردم واکسیناسیون خود را به امید ظهور واکسن‌های نوین‌تر و موثرتر بر علیه سویه‌های جدید به تاخیر نیندازند. هرچند برخی از شرکتهای سازنده واکسن تلاش برای تغییرات لازم برای مقابله با سویه های جدید را در دستور کار خود دارند (که از جمله آنها آسترازنکا هست). لذا تا زمان تولید و تایید چنین واکسن‌هایی و پس از ورود آن‌ها به بازار، تزریق دوز یادآور می‌تواند در جلوگیری از ابتلا به فرمهای شدید بیماری موثر باشد. تامین دوز یادآور بخصوص برای واکسن‌هایی با ایمنی بخشی پایبن تر باید از هم اکنون در دستور کار دستگاه های مدیریت واکسیناسیون در کشور قرار گیرد.

مَخلص کلام اینکه به نظر می‌رسد سویه‌های جدید ویروس سرایت پذیری بالاتر و یا ایمنی گریزی بیشتر و یا هر دوی این خصوصیات را دارا می‌باشند و در حال حاضر انجام واکسیناسیون با واکسن‌های موجود برای پیشگیری از بیماری شدید، بستری و مرگ و میر امری موثر و حیاتی است.

دکتر علیرضا پاسدار

دانشگاه علوم پزشکی مشهد

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

-MedSynapse

-PMID:34289274

-doi: 10.1038/d41586-021-02261-8

-healthline.com/Yasemin .Sakay/26Aug2021

این روزها همه جا سخن از واریانت لامبدا ویروس کروناست که بار اول در شهریور پارسال از کشور پرو گزارش شد و البته داستان‌های بسیاری نیز در موردش گفته می‌شود که برخی پایه علمی ندارند. سویه لامبدا توسط WHO یک واریانت مورد توجه Variant of interest ارزیابی شده و هنوز در گروه مورد نگرانی قرار نگرفته است اما در صورت گسترش بیشتر ممکن است در گروه نگران کننده قرار گیرد. م

در این واریانت دو جهش G75 V و T76 I در لوپ بین دو Beta-strands آنتی پارالل واقع می‌شود که در بین سکوئنس‌های ۲۴۶ تا ۲۸۰ هستند. به نظر می‌رسد این دو جهش مسئول پایدارتر شدن گلایکوپروتئین S می‌شوند و بر روی محل اتصال آنتی بادی های مونوکلونال اختصاصی علیه ویروس اثر مستقیم دارند. از طرفی یک دیلیشن در سکوئنس‌های بین ۲۴۶ تا ۲۵۲ در همین لوپ که از مشخصات سویه لامبدا است می‌تواند باعث تغییرات در سطح ویروس شود که نهایتا باعث کاهش چسبندگی آنتی بادی 4A8 به پروتئین سطح ویروس می گردد و احتمالا همین جهش تا حدی امکان فرار از ایمنی را به این واریانت بدهد. اما در مورد اثر جهش های دیگر همانند L452Q و  F400S بر دامین RBD ویروس و چسبندگی آن به رسپتور ACE2 هنوز مستند علمی قوی وجود ندارد و به اثبات نرسیده. 

لذا فرار از ایمنی در سویه لامبدا احتمالا یا در اثر یک دیلیشن (جهش حذفی) و کوتاه شدن محل اتصال آنتی بادی در لوپ پروتیین S باشد و یا در اثر تغییر سطح افزایشی گلاکولیزیشن باشد. 

در یک‌مطالعه اخیر نیز کشف شده است که احتمالا دیلیشن کوچک دیگر در  N-Terminal Domain واریانت لامبدا به آن قدرت مقاومت در مقابل ضدویروس ها را میدهد که باید بیشتر بررسی شود. 

تا دو هفته پیش تعداد واریانت لامبدا در حال افزایش در آمریکای جنوبی و تا حدی USA بوده و تنها ۸ مورد از آن در انگلستان گزارش شد که همگی مسافر بودند، هرچند طبیعتا باید انتظار ورود آن را داشت. 

حدس زده میشود که واریانت لامبدا که C.37 نیز خوانده میشود سرایت پذیری بالاتری نسبت به دلتا دارد. البته طبق گزارشات این واریانت در بین واکسینه شده‌های شیلی نیز که یکی از سریعترین و بالاترین پوشش های واکسیناسیون را داراست، در حال افزایش می‌باشد و اکنون ۸۱٪ موارد جدید را تشکیل می‌دهد. البته محققین معتقدند عدم رعایت پروتکل‌های بهداشتی پس از دریافت دوز اول باعث این افزایش موارد جدید در واکسینه شده‌ها بود و برخی نیز نوع واکسن و قدرت پایین‌تر آن را مقصر می دانند. شیلی بیشتر از سینووک چینی استفاده نموده. 

محققین دانشکده پزشکی دانشگاه نیویورک تحقیقی بر روی اثر واکسن بر سویه لامبدا انجام دادند و دریافتند که واکسن‌های mRNA رایج در آمریکا شامل فایزر و مادرنا قدرت خنثی سازی واریانت لامبدا را دارند و مونوکلونال آنتی بادی‌ها نیز هنوز بر آن موثرند هرچند این سویه به درجاتی از هر دو فرار میکند اما واکسن و مونوکلونال آنتی بادی هنوز موثرند. نتایج آنها نشان داد که لامبدا ممکن است تا دو برابر سرایت پذیری بیشتری از دلتا داشته باشد که احتمالا مربوط به جهش L452Q آن است ولی نیاز به بررسی بیشتر دارد. 

هنوز رسما هیچ منبع معتبری اعلام ننموده که سویه لامبدا از لحاظ علائم بالینی از سایر واریانت های رایج متفاوت باشد که برای همه سویه‌های کرونا فعلا همان تب با حس حرارت روی سینه و پشت، سرفه جدید و مستمر که بیش از یک ساعت طول بکشدو یا دو یا سه اپیزود حمله سرفه در روز باشد و از دست رفتن بویایی و چشایی و یا پاروسمیا می‌باشد.

نتیجه می‌گیریم فعلا به اخبار نگران کننده از منابع غیر علمی در مورد سویه لامبدا و یا هر خبر دیگری که از رسانه‌های زرد منتشر میشود توجه نکنیم ولی از تجربه کشور شیلی درس گرفته و پروتکلهای بهداشتی را کما فی السابق در بین دریافت دوزهای واکسن کاملا رعایت کنیم. برای واکسینه شده ها در زمان حضور در مجامع و اماکن عمومی هیچ تخفیفی در رعایت پروتکلهای بهداشتی مثل پوشیدن ماسک، رعایت فاصله ۱/۵ تا ۲ متر و شستن دستها با الکل وجود ندارد. 

ضمنا ستاد ملی کرونا و وزارت بهداشت نیز سریعا نسبتا به تامین واکسن های معتبر چه خارجی و چه داخلی که در تحقیقات اثر آن‌ها بر سویه های مختلف ویروس کرونا اثبات شده باشد، تعجیل نمایند.

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی 

منابع:

- S. Pascarella et al. Cutting epitopes to survive. BioRxiv.14.08.2021

- T. Tada et al. BioRxiv.02.07.2021

- BJM 2021; 373:n1023

- news-medical.net.20.08.2021

رمدسیویر Remdesivir یک داروی وریدی است که به RNA polymerase باند شده و تکثیر RNA ویروس را مهار می‌نماید. این دارو مجوز FDA داشته و در بیمارستان قابل تزریق به بیماران بالای ۱۲ سال با وزن بیش از ۴۰ کیلو است هرچند مجوز اضطراری برای کودکان زیر ۱۲ سال نیز دارد. البته در هیچ کارآزمایی بالینی اثر آن اثبات نشده و مطالعات جدیدتر نیز به نفع آن نیست، اما همراه با دگزامتازون برای کووید۱۹ در برخی گایدلاین‌ها مصرف می‌شود.  

دستورالعمل مصرف رمدسیویر در صورت نیاز بر اساس شدت بیماری: 

۱) بستری بدون نیاز به اکسیژن: اول استفاده از دگزامتازون یا سایر کورتون ها/ در این مورد دیتای کافی برای رد یا تایید اثرگذاری رمدسیویر وجود ندارد/ اما برای بیماران با احتمال پیشرفت بیماری همانند بیماریهای زمینه‌ایی، شاید استفاده گردد. 

۲) بستری و نیازمند به اکسیژن: رمدسیویر برای موارد نیاز به اکسیژن کم/ یا دگزامتازون و رمدسیویر برای موارد افزایش نیاز به اکسیژن / یا فقط دگزامتازون اگر امکان استفاده همزمان از رمدسیویر نباشد.

۳) بستری و نیازمند اکسیژن از طریق دستگاه high flow یا ونتیلاسیون غیرتهاجمی: استفاده از دگزامتازون/ و یا ترکیب دگزامتازون و رمدسیویر. اگر بیمار اخیرا بستری شده و سطح نیاز به اکسیژن سریعا بالا رفته و شاخص های التهابی بالاست می‌توان Baricitinib یا Tocilizumab را به یکی از دو حالت فوق اضافه نمود. 

۴) بستری و نیازمند ونتیلاسیون مکانیکال تهاجمی یا اِکمو: دگزامتازون برای اکثر موارد. اگر اخیرا در ICU پذیرش شده دگزامتازون و Tocilizumab.

البته در موارد فوق از نظر پشتوانه پژوهشی دگزامتازون در کارآزمایی های بالینی نتایج تایید شده‌ایی نسبت به رمدسیویر داده است.

رمدسیویر می‌تواند عوارض گوارشی همانند تهوع داشته و سطح ترانس آمینازها و پروترومبین تایم را بالا ببرد و یا حساسیت بدهد و در ۱۱-۶٪ موارد نارسایی تنفسی و در ۷٪ هایپوکالمی بدهد. لذا آزمایشات آنزیم‌های کبدی و Ptt پیش از درمان لازم است و اگر ALT ده برابر از حد نرمال بالاترست رمدسیویر قطع شود. ضمنا در نارسایی های کلیوی با میزان estimated GFR زیر ۳۰ بهتر است رمدسیویر استفاده نشود. در ضمن تجویز کلرکین و یا هیدورکسی کلرکین می تواند از اثر رمدسیویر بکاهد. همچنین در یک‌مطالعه بر روی ۸۶ زن باردار، رمدسیویر عارضه سختی نداد.

جالب این که علیرغم فواید احتمالی که قبلا برای رمدسیویر قائل بودند اما مطالعه جدیدتری که بر روی ۷۴۵۲ بیمار بستری که ۳۸۸۶ نفر آنها با سن متوسط ۵۹ سال رمدسیویر دریافت کرده بودند، نشان داد که رمدسیویر تقریبا بر کاهش میزان مرگ و میر در بستری‌ها، ظرف ۲۸ روز بی اثر و یا کم اثر بوده و نتوانست مدت زمان اتصال بیمار به ونتیلاسیون مکانیکال را کم کند و در عین حال در کاهش نیاز به اکسیژن نیز عملکرد مبهمی داشته است. 

نتایج یک‌ پژوهش در جولای ۲۰۲۱ توسط دکتر Ohl نیز نشان داد که ۱۲/۲٪ از مبتلایان دریافت کننده رمدسیویر در قبال ۱۰/۶٪ از دریافت کنندگان دارونما ظرف ۳۰ روز فوت کردند که حاکی از عدم وجود اختلاف معنادار و تقریبا بی اثر بودن رمدسیویر است. دکتر Ohl معتقد است اگر دلیل دیگری برای بستری شدن بیمار وجود ندارد نباید وی را بخاطر دریافت رمدسیویر بستری نمود. 

نتیجه می‌گیریم در حالیکه رمدسیویر اثر مبهمی بر درمان کووید۱۹ دارد، پس چرا در ایران در حد وسیع و بدون رعایت گایدلاین و با تحمیل هزینه های سنگین و سرگردانی بیمار، تجویز می‌شود و متاسفانه نظارت درستی وجود ندارد و گاهی با ارقام نجومی در بازارسیاه خرید و فروش می‌شود. تجویز در این سطح گسترده و بدون رعایت گایدلاین می‌تواند خطای پزشکی محسوب شود و در صورت عارضه پزشک ضامن است. 

البته هزینه تامین این دارو در چنین سطح وسیعی می‌توانست برای تامین واکسن و یا سایر تجهیزات ضروری در درمان کووید۱۹ صرف شود. وقتش رسیده تا دستگاه های نظارتی در شفاف سازی وضعیت رمدسیویر ورود نمایند و برای تجویز آن محدودیت شدید گذاشته شود و مثلا فقط متخصصین داخلی، عفونی و طب اورژانس مستقر در بیمارستان ها با رعایت گایدلاین بتوانند دستور تجویز بدهند. 

نتایج پژوهش ها نشان می‌دهد برای موارد بستری اثر دگزامتازون بسیار معتبرترست و بعید نیست در موارد بهبودی پس از تجویز رمدسیویر این دگزامتازون همراه بوده که موجب اثر گشته است.

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

-Ansems et al. Cochrane library/05Aug2021

-medscape. com/viewarticle/954888

-Beigel et al. NEJM.

 2020;383:1813

-covid19treatmentguidelines.nih.gov

کره جنوبی اعلام کرده حداقل دو بیمار مبتلا به کووید۱۹ را شناسایی کرده که مبتلا به نوع جدیدی از ویروس کرونا هستند که اخیرا شناسایی شده و نامش را «دDelta Plus» گذاشته‌اند. به نظر می‌رسد نوع «دلتاپلاس» از جهش دلتا ایجاد شده باشد که نخستین بار در کشور هند شناسایی شد.

برخی محققین معتقدند میزان سرایت‌پذیری نوع دلتاپلاس نسبت به نوع دلتا افزایش پیدا کرده، اما این موضوع هنوز به صورت قطعی اثبات نشده است. تا به حال این واریانت در کشور‌های انگلستان، پرتقال و هند نیز شناسایی شده است.

به‌نظر می‌رسد واکسن‌ها موجود همچنان روی نوع جدید موثر هستند و باعث کاهش قابل توجه علائم و مرگ‌و‌میر بیماران می‌شوند.

این روزها به دلایل  مختلف از جمله سختی تامین واکسن، خُلف وعده تولیدکنندگان و همچنین دلایل علمی همانند افزایش اثربخشی و یا پرهیز از عوارض بحث ترکیب واکسن‌ها که معروف به Mix & Matc  (M&M) است، شایع و داغ می‌باشد و پژوهش های بسیاری در دست اجرا می‌باشند. برخی از کشورها هم به دلیل گرفتاری در تامین واکسن پیش از انتشار نتایج قطعی این پژوهش‌ها تصمیم به M&M گرفتند. طبق گزارش WHO از ۸۰ کشوری که از سبد کووکس استفاده می‌کنند، ۴۰ کشور در معرض خالی شدن سبد خود می‌باشند. 

کشورهای بوتان، کانادا (آسترازنکا و واکسنmRNA)، چین (واکین Cansino پس از ویروس غیرفعال)، اندونزی (یک بوستر دیگر بعد از دو دوز سینوواک)، ایتالیا (واکسن متفاوت بعد از آسترازنکا)، روسیه (تحقیق بد ترکیب آسترازنکا و اسپوتنیک را شروع ولی آن را متوقف نمود)، کره جنوبی ( ترکیب آسترازنکا و فایزر چون پی بردند انتی بادی خنثی‌کننده ۶ برابر در نقایسه با دو دوز آسترانکاست و فایزر بعد آسترازنکا ایمنی سلولی بهتری می‌دهد ولی آسترلزنکا پس از فایزر انتی بادی بالاتر می‌دهد)، تایلند (آسترازنکا پس از سینوواک) و ویتنام (فایزر پس از آسترازنکا) پیشاپیش طرح M&M را آغاز کردند.

ابوطبی نیز تصمیم گرفت یک دوز فایزر بعنوان دوز سوم به آن‌هایی که دو دوز سینوفارم گرفتند بدهد. یک‌ مطالعه اسپانیایی نیز از سطح ایمنی بهتر و طولانی تر در نتیجه ترکیب آسترازنکا و فایزر سخن گفته است. در المان نیز آنگلا مرکل پس از آسترازنکا برای دوز دوم مادرنا گرفته است. 

اکنون سوال اصلی این است که ترکیب واکسن کمپانی‌های مختلف تا چه حد مطمئن است؟ 

هر چند استفاده از ترکیب واکسن‌ها در شرایط کمبود واکسن وسوسه انگیز و گاهی کارگشاست اما از نظر علمی هنوز نیاز به اطلاعات معتبر بیشتری می‌باشد تا در مورد safe بودن آن‌ها نظر داد.

برخی می‌گویند ترکیب دو واکسن mRNA متفاوت می‌تواند safe بوده و ایمنی بر علیه بخش‌های مختلف پروتیین اسپایک بدهد اما با این که این دو از یک پلتفرم هستند، هنوز دیتا برای آن‌ها نیز کم است. 

محققین دوبی هم پی بردند که ترکیب دو واکسن مختلف برخی عوارض مثل تب و بدن درد را شایع‌تر و شدیدتر می‌کند. نتایج یک تحقیق اروپای شرقی نیز بر روی ترکیب آسترازنکا و اسپوتنیک (که هر دو پلتفرم مبتنی وکتور دارند) و بهبود عمل آن‌ها در ترکیب باهم به زودی منتشر می‌شود. 

برخی اعتقاد دارند جهش و تولید واریانت‌های جدید باعث می‌شود تزریق یک واکسن مشابه در دو دوز که بخش خاص و مشابهی از ویروس را هدف می‌گیرند، کم اثر شود در حالیکه به کار بردن دو واکسن متفاوت که بخش‌های مختلف ویروس را هدف گرفتند، محتملاً ایمنی موثرتری در مقابل واریانت ها می‌دهد. 

در حالیکه اثرگذاری ترکیب واکسن‌های مختلف تقریبا در نتیجه اولیه مطالعات اثبات شده، محققین تاکید دارند بهتر است فقط بر روی افزایش اثرپذیری متمرکز نشویم و احتمال عوارض متفاوت و یا بدتر را هم مورد بررسی قرار دهیم. اخیرا طرح بزرگ دانشگاه آکسفورد به نام Com Cov Trial کشف کرد که ترکیب آسترازنکا و فایزر باعث عوارض بیشتری مثل تب، بدن درد، لرز، سردرد و درد مفاصل و عضلات می‌شود. هرچند هیچکدام از این افراد بستری نشدند اما تحقیق فقط بالای ۵۰ ساله ها را لحاظ نمود و ممکن است جوان‌ترها عوارض شدیدتر داشته باشند. 

از طرفی برخی معتقدند که استفاده از واکسن‌هایی که هر دو دوز آن‌ها کاملا شبیه هم هستند (همانند آسترازنکا و یا سینوفارم) موجب می‌شود که بدن با ماده ویروسی کاملا مشابهی در دو دوز برخورد کرده و عکس العمل خفیف‌تر از انتظاری در دوز دوم بروز دهند، بنابرین دادن یک واکسن متفاوت در دوز دوم ممکن است ایمنی بهتر و قوی تری را تحریک ‌کند هرچند عوارضی مثل تب، سردرد و بدن درد بیشتر می شود ولی این عوارض قابل کنترل هستند. 

نتیجه می‌گیریم با انتشار نتایج تحقیقاتی که در جریان هستند، احتمالا بزودی ترکیب واکسن‌ها در دستور کار واکسیناسیون قرار می‌گیرد اما این‌ها بر اساس پژوهش‌های شفاف بر روی واکسن‌های کاملا شناخته شده می باشند، لذا اکنون سوال اینجاست که آیا هیچ تحقیقی بر روی واکسن‌های داخلی و ترکیب آن‌ها با هم دیگر و یا با واکسن‌های وارداتی در دست انجام است؟ ضمنا بیشترین تحقیقات خارجی بر روی ترکیب واکسن های mRNA مثل فایزر و مدرنا با سایر واکسن‌ها همانند آسترازنکا و J&J بوده که در ایران وجود ندارند. سوال بعدی اینکه

آيا تحقيقى در خصوص دوز بوستر سوم جهت واكسن چينى سينوفارم در دست بررسى است؟

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع: 

- xinxue et al. Lancet/preprint

- Hillus et al. medRxiv/preprint

- MEDPAGETODAY/ 22.07.2021

- CNBC/Health&Science/ 27.07.2021

پیش‌تر از این گزارشات حاکی بر این بودند که احتمال بروز لخته خون (TTS) پس از دریافت واکسن آسترازنکا حدود یک در ۲۵۰ هزار در انگلستان ( ۱ در ۱۰۰ هزار برای اتحادیه اروپا) و میزان مرگ نیز یک تا دو در میلیون باشد و به جز چند مورد تک‌گیر بیشتر گزارشات مربوط به دوز اول بود که ۴ تا ۲۰ روز پس از تزریق حادث شدند. این آمار هنوز در سایت WHO به همین صورت از ۱۶ آوریل تا بحال درج می‌باشد. 

گزارشات جدیدتر احتمال می‌دهند که میزان بروز TTS یک در ۵۵ تا ۶۰ هزار در دوز اول و یک در ۶۰۰ هزار در دوز دوم باشد. قبلا میزان مرگ‌و‌میر ناشی از Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia یا VITT  تا ۸۰٪ تصور می‌شد اما با افزایش آمادگی و آگاهی نسبت به احتمال TTS اکنون کمتر از ۲۰٪ تخمین زده می‌شود. 

طبق نتایج تحقیقات دانشگاه MacMaster کانادا که در مجله Nature انتشار یافت آنها علت لخته در واکسن های حاوی وکتور مثل آسترازنکا را تولید یک آنتی بادی نامعمول می‌دانند که به اجزای پلاکت خون چسبیده و باعث تولید لخته و مصرف پلاکت می‌شوند. این آنتی‌بادی به یک‌ پروتئین پلاکت به نام فاکتور چهار ( PF4) می‌چسبد. 

دانشمندان آلمانی از دانشگاه گوته فرانکفورت اعتقاد دارند پس از قرار گیری DNA مربوط به پروتیین S موجود در واکسن در داخل هسته سلول برخی از قسمت‌های DNA مربوط به اسپایک قطعه شده و موجب تولید انواع جهش یافته پروتیین S می‌شوند که به دلیل اختلال ساختاری قادر به چسبیدن به جدار سلول نبوده و به محیط درون بدن راه یافته و سیستم ایمنی را در جهت ایجاد لخته خون تحریک می‌کنند. از این جهت واکسن‌های ژنتیکی mRNA ارجحیت دارند چون هرگز وارد هسته سلول نمی‌شوند. 

علائم هشدار‌دهنده در این خصوص سردرد شدید و پایدار، تاری دید شدید گذرا یا مداوم، تورم پا، اختلال و سختی تنفس، درد شکم و کبودی در قسمت های بدن علاوه بر محل تزریق می‌باشد. 

تنها ریسک فاکتور شناخته شده فعلی که در گزارشات آمده احتمال بیشتر TTSدر خانم‌هاست. این واکسن در آنهایی که ترومبوسایتوپنی ناشی از هپارین یا سابقه ترومبوز سینوس وریدی مغز دارند ممنوعیت دارد. اما در افراد با سابقه افزایش انعقاد هنوز قابل استفاده است چون مکانیسم آن متفاوت است. 

نهاد مشاوره‌ای ATAGI در استرالیا احتمال بروز TTS در دوز اول را بر اساس سن در اینگونه محاسبه کرده است (Jun/2021): 

سن        میزان TTS در هر ۱۰۰هزار  

۵۰> سال             ۳/۱

۵۰تا۵۹                ۲/۷

۶۰تا۶۹                ۱/۴

۷۰تا۷۹                ۱/۸ 

۸۰+سال             ۱/۹

چون میزان بیماری شدید (critical)  و بستری ICU و مرگ و میر ناشی از خود بیماری کووید۱۹ در جوانان کمتر و یا نزدیک به این آمار است بسیاری از کشورها ترجیح دادند که آسترازنکا را به افراد زیر ۳۰ سال (در انگلستان که بعدا به زیر ۴۰ سال تعمیم یافت) و یا حتی زیر ۵۰ تا ۶۰ سال (مثلا خود استرالیا) پیشنهاد نکنند. البته همین گروه مشاوره‌ای واکسیناسیون در استرالیا پیشنهاد نمودند که اگر هر کسی با دوز اول آسترازنکا مشکل نداشت می‌تواند دوز دوم را هم آسترازنکا بگیرد. 

نتیجه می‌گیریم برای پیشنهاد آسترازنکا به افراد بهتر است گروه سنی جوان‌تر را مشمول نکنیم و دستگاه مسول یک طیف سنی را برای آن اعلام نماید و از دریافت‌کنندگان آسترازنکا سوابق ترومبوسیتوپنی و یا لخته ورید سینوسی پرسیده شود. ضمنا باید از طریق دادن یک پمفلت، علائم هشدار دهنده لخته به دریافت کننده واکسن آموزش داده شود. 

از طرفی توجه کنیم که همه واکسن‌ها به درجاتی عوارض و گاهی عوارض وخیم دارند اما هنوز از نظر مراجع معتبر جهانی فواید آنها در این پاندمی مخوف بیش از مضراتشان است هرچند دستگاه‌های مسول واکسیناسیون باید نسبت به عوارض خطرناک واکسن آمادگی داشته و برنامه‌ریزی برای سن و یا شرایط دیگر طبی انجام دهند و این را به بصورت عامه فهم و شفاف به اطلاع مردم برسانند. 

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

- who.int/news/item/16-04-2021

- health.gov.au/initiatives-and-programs

- Eric Kowartz et al./DOI 10.21203/rs.3.rs-558954/v1

-brighterworld/macmaster.ca/articles 

- theconversation.com/second-dose