راهنمای احیا در بیماران مبتلا یا مشکوک به 19-COVID (انجمن قلب ایران)
ضرورت
مراقبتهای حوزەی سلامت در هنگام همهگیری عفونی، دشوارتر و نیازمند ملاحظات دقیق‌تری است. برخی اقدامات معمول برای احیای قلبی- ریوی(CPR) با نام فرآیندهای ایجاد کنندەی آئروسل شناخته شده و از جملەی پرخطرترین فرآیندهای انتقال دهندەی 19-COVID به کادر درمان و محیط می‌باشند. درمان افراد نیازمند احیا (CPR) و همزمان محافظت از ایشان در برابر عفونت جاری، به همراه پیشگیری از سرایت عفونت به بیماران دیگر، همراهان، و کادر درمان، مجموعەی دقیقی از پیشبینی‌ها و آمادگی‌ها را طلب میکند.
هدف
راهنماهای زیر برای آگاهی کادر مراکز درمانی از آمادگیهای مورد نیاز پیش از احیا، و ملاحظات ضروری هنگام احیا و پس از آن - تا پایان دوران همه گیری 19-COVID - تنظیم شده است. راهنمای شماره 1 به عنوان ضمیمه‌ای بر دستورالعمل استاندارد CPR، به اجرای هرچه ایمن‌تر فرآیند احیا توسط کلیەی پرسنل سلامت کمک میکند؛ و راهنمای شماره 2 حاوی نکاتی دربارۀ انتوباسیون ایمن‌تر است و برای متخصصان و دستیاران و تکنسینهای رشتەی تخصصی بیهوشی مدون شده است.
مخاطب
توصیه میشود تمام کادر مرکز درمانی که به نحو مستقیم (پزشکان، پرستاران، ...) یا غیرمستقیم (کمک‌بهیاران، پرسنل خدمات، انتظامات، مسئول فنی، کمیته کنترل عفونت، ...) در فرآیند احیا و اقدامات پس از آن دخالت دارند در جریان این راهنما قرار داشته باشند. با آشنایی طیف گستردەی همکاران از اهمیت مراقبتهای ویژەی دوران همهگیری، تغییرات ویژەی این دوره با سرعت و دقت بیشتری عملی خواهند شد.
موارد استفاده
- کلیەی بیماران با تابلوی ایست قلبی-تنفسی در اورژانسهای بیمارستانی، مورد مشکوک در نظر گرفته شوند و برای احیای ایشان این راهنما مبنای عمل باشد.
- کلیەی بیماران با تابلوی ایست قلبی-تنفسی مراجعه کننده به مراکز بهداشتی درمانی و درمانگاهها و ...، مورد مشکوک در نظر گرفته شوند و برای احیای ایشان این راهنما مبنای عمل باشد.
- کلیەی بیماران نیازمند احیا در بخشهای بستری مختص بیماران مشکوک یا مبتلا به 19-COVID مطابق این راهنما احیا شوند.
-کلیەی بیماران نیازمند احیا و دارای علائم مشکوک به عفونت 19-COVID در سایر بخشهای بستری مطابق این راهنما احیا شوند
پیشنهادهای تکمیلی
- توصیه میشود مراکز مختلف به فراخور تجهیزات و منابع انسانی خود، حداکثر اصول این راهنما را اجرا نمایند.
- توصیه میشود مسئولین مراکز، آموزش این راهنما و سایر راهنماها و دستورالعملهای ضروری به پرسنل را به طریق مناسب مدنظر قرار داده و جدول اصلی این راهنما در اندازە‌ی مناسب پیش چشم همکاران دخیل در فرآیند احیا نصب شود.
- در صورت داشتن تجربه قبلی پرسنل درمانی و وجود شرایط مناسب، به منظور کاهش ریسک انتشار آئروسل، میتوان از روش احیایِ کمتر متداولِ «Prone CPR» استفاده کرد. در این روش بیمار در وضعیت Prone قرار داده شده و ماساژ قفسه سینه روی بخش میانی مهره های توراسیک (حدود T7) و بین دو اسکاپولا انجام میشود. برای افزایش اثربخشی این روش، بهتر است بین قفسه سینه بیمار و تشک تخت، صفحە‌ی محکمی (مثلا یک تخته، یا دست یک همکار) قرار گیرد. در صورت نیاز به دفیبریلاسیون، یکی از پدها در خط میدآگزیلاری چپ و دیگری روی اسکاپولای راست قرار میگیرند.
سایر راهنماهای ضروری
توصیه میشود در کنار این راهنما، موارد زیر نیز در مراکز در دسترس کادر درمانی بوده و آموزشهای لازم برنامه ریزی شود:
- راهنمای استاندارد CPR
- راهنمای آموزشی پوشیدن و خارج کردن تجهیزات ایمنی فردی
- راهنمای آموزشی شستشوی دستها
راهنمای شماره1. احیا در بیماران مبتلا یامشکوک به 19-COVID
پیش از CPR
۱ـ در هر بخش (خصوصا در اورژانس) ترجیحا یک اتاق یا محدودەی مجزایی را جهت انجام CPR اختصاص دهید و از احیا در سایر فضاها بپرهیزید.
۲ـ همراهان بیمار و سایر مراجع ان را تا پایان احیا و پس از آن، از محدوده اتاق یا فضای اختصاص داده شده برای CPRدورنگهدارید.
۳ـ برای انجام CPR، از حداقل نیروی انسانی ممکن استفاده نمایید توصیه میشود علاوه بر پزشک مسئول تیم احیا و مسئول راه هوایی (غالبا تکنسین، رزیدنت یا متخصص بیهوشی)، در صورت امکان یک پزشک دیگر و دو پرستار (حداقل 4 و حداکثر 5 نفر) در فرآیند احیا شرکت نمایند. از حضور پرسنل بیش از این تعداد پرهیز شود. حتی الامکان از پرسنل کم تجربه – نظیر دانشجویان – در تیم CPR کمتر استفاده شود.
۴ـ پزشک مسئول تیم CPR، پیش از پیوستن به فرآیند احیا – از همراهان و پرونده قبلی – اطلاعات ضروری را اخذ نماید. به این ترتیب پس از ورود به فرآیند احیا، از رفت و آمد غیرضروری به خارج از محدوده CPR خودداری خواهد شد.
۵ـ پیش از پوشیدن تجهیزات ایمنی فردی(PPE)، تلفن همراه، ُمهر و هر وسیله دیگری که ممکن است تا پایان فرآیند CPR به آن نیاز داشته باشید را از جیب لباس فرم خود خارج کنید. به این ترتیب تا پایان عملیات احیا، ازتماس دست ها با لباس فرم (جیبهاو...) پرهیز نمایید.
۶ـ بستەی کامل PPE را از محل تعیین شده در بخش خود بردارید. پیش از شروع CPR آن را بپوشید. این بسته میبایست حداقل شامل موارد زیر باشد: گان جراحی بلند یا گان یکسره ضدآب، دو جفت دستکش، یک عدد ماسک N95 یا FFP2 یا FFP3، کلاه، عینک یا شیلد صورت، و یک جفت روکفشی باشد. هرگز پیش از مجهز شدن به پوشش فوق، CPR را شروع نکنید. این کار ممکن است شروع پروسه احیا را اندکی به تاخیر بیندازد؛ با این حال حفظ ایمنی اعضای تیم درمان در اولویت است. با آماده‌سازی بسته‌های PPE به تعداد کافی در محل معرفی شده به پرسنل (مثلا ترالی اورژانس) میتوانید تاخیر احیا را به حداقل برسانید.
هنگام CPR
۷ـ انتوباسیون باید فقط توسط فرد آموزش‌دیده و متبحر (مسئول را ِه هوایی) – و در صورت امکان با کمک ویدیولارنگوسکوپ– انجام شود. پیش از حضور مسئول راه هوایی – چنانچه حمایت تنفسی ضروری است – از ماسک و آمبوبگ فقط به صورت passive fixation استفاده کنید به این معنی که بدون انجام ونتیلاسیون و آمبو زدن، ماسک را روی صورت بیمار فیکس نگه دارید و اکسیژن بدهید.
۸ـ با توجه به خطر انتشار عفونت حین استفاده از آمبوبگ، حتی‌المقدور احیا فقط با ماساژ قفسه سینه – و در صورت نیاز دفیبریلاسیون – انجام شود (Chest Compression Only CPR). با این حال هنگام chest compression حتی در صورت کفایت عملکرد تنفسی، روی صورت بیمار ماسک اکسیژن فیکس شده باشد تا احتمال انتشار aerosol به حداقل برسد. اگر Autopulse در دسترس دارید، برای chest compression از آن استفاده کنید.
۹ـ در صورت نیاز به سمع ریه و قلب، فقط از استتسکوپی استفاده کنید که از قبل برای موارد مشکوک یا مبتلا معین شده است. پس از اتمامCPRآنرادرکنارسایروسایلنیازمن ِدضدعفونیقراردهید.ازاستفادهازاستتسکوپهایشخصی بپرهیزید.
۱۰ـ هنگام انجام CPR و پس از آن، تجهیزات آلوده خصوصا به ترشحات تنفسی (مانند لارنگوسکوپ، ماسک بیمار، ...) را در سینی یا ظرف از پیش معین شدهای بگذارید و بر بالین بیمار قرار ندهید.
پس از CPR
۱۱ـ پس از ختم CPR، ضروری است کلیه تجهیزات قابل استفادە ی مجدد– از جمله لارنگوسکوپ،استتسکوپ،...مطابق پروتکل کمیته کنترل عفونت بیمارستان ضدعفونی و استریل شوند. همچنین کلیه لوازم مصرفی غیرقابل استفاده مجدد ازجمله چست لید، لوله تراشه و... نیز میبایست به عنوان پسماند عفونی در نظر گرفته شده و در سطل مخصوص زباله‌های عفونی دفع شوند.
۱۲ـ پس از ختم CPR، کلیه تجهیزات ایمنی فردی را طبق پروتکل مربوطه خارج نمایید و در نزدیکترین سطل مخصوص زباله‌های عفونی (زرد رنگ) بیندازید. به هیچ عنوان پس از ختم CPR با تجهیزات پوشش فردی در سایر قسمتهای بخش رفت و آمد نکنید.
۱۳ـ پس از خارج کردن PPE، دستهای خود را به شیوۀ صحیح با آب و صابون بشویید و در صورت عدم دسترسی، با محلولهای الکلی، ضدعفونی نمایید.
۱۴ـ پس از پایانCPR – اعماز موفق یا ناموفق– برای بررسی ضرورت ارسال نمونهCovid19، نحوه جابجایی بیمار یا متوفی، و سایر اقدامات ضروری مربوط به درمان یا کنترل عفونت با پزشک مسئول (متخصص عفونی، داخلی، ...) و یا مسئول کنترل عفونت بیمارستان تماس بگیرید.
راهنمای شماره 2. نکات ویژه انتوباسیون برای متخصصین بیهوشی
۱ـ حتی الامکان از اینتوباسیون حین هوشیاری بیمار پرهیز نمایید.فراموش نکنید که Atomized local anesthetic ممکن است موجب پخش ائروسل گردد. در صورت امکان از glidescope و یا وسایل مشابه استفاده نمایید.
۲ـ در موارد pre-arrest از استراتژی (rapid sequence induction (RSI جهت القای بیهوشی کمک بگیرید این اقدام توسط یک پزشک با تجربه و ماهر باید انجام شود. در صورت هیپوکسی شدید، عدم تحمل اپنه برای 30 ثانیه و یا کنتراندیکاسیون در استفاده از فلج کننده های عصبی-عضلانی، RSI باید بر اساس شرایط بیمار تغییر نماید. درصورت استفاده از ونتیلاسیون دستی، از حجم جاری (Tidal Volume) کم استفاده نمایید
۳ـ بهتر است از 5 دقیقه پره اکسیژناسیون (preoxygenation) با اکسیژن 100 درصد و به دنبال ان RSI استفاده شود تا از حتی المقدور از ونتیلاسیون دستی اجتناب گردد. ونتیلاسیون دستی بالقوه میتواند موجب پخش ائروسل گردد.
۴ـ مطمئن شوید که یک فیلتر هیدرفوبیک با کارایی بالا (high efficiency hydrophobic filter) بین ماسک صورت و مسیر تنفسی و یا ماسک تنفسی یا امبو بگ (مانند Laerdal bag) قرار گیرد.
انجمن قلب ایران - نسخه اول (۱۶ فروردین ۹۸)