راهنمای تجویز داروی انسولین

به کوشش:

دکتر بابک پورقلیج

راهنمای تجویز داروی کوآموکسی کلاو

به کوشش:

دکتر بابک پورقلیج

راهنمای تجویز داروی آموکسی سیلین

به کوشش:

دکتر بابک پورقلیج

راهنمای تجویز داروی آتورواستاتین

به کوشش:

دکتر بابک پورقلیج

راهنمای تجویز داروی متفورمین

به کوشش:

دکتر بابک پورقلیج

راهنمای تجویز داروی آسپرین

به کوشش:

دکتر بابک پورقلیج

رمدسیویر Remdesivir یک داروی وریدی است که به RNA polymerase باند شده و تکثیر RNA ویروس را مهار می‌نماید. این دارو مجوز FDA داشته و در بیمارستان قابل تزریق به بیماران بالای ۱۲ سال با وزن بیش از ۴۰ کیلو است هرچند مجوز اضطراری برای کودکان زیر ۱۲ سال نیز دارد. البته در هیچ کارآزمایی بالینی اثر آن اثبات نشده و مطالعات جدیدتر نیز به نفع آن نیست، اما همراه با دگزامتازون برای کووید۱۹ در برخی گایدلاین‌ها مصرف می‌شود.  

دستورالعمل مصرف رمدسیویر در صورت نیاز بر اساس شدت بیماری: 

۱) بستری بدون نیاز به اکسیژن: اول استفاده از دگزامتازون یا سایر کورتون ها/ در این مورد دیتای کافی برای رد یا تایید اثرگذاری رمدسیویر وجود ندارد/ اما برای بیماران با احتمال پیشرفت بیماری همانند بیماریهای زمینه‌ایی، شاید استفاده گردد. 

۲) بستری و نیازمند به اکسیژن: رمدسیویر برای موارد نیاز به اکسیژن کم/ یا دگزامتازون و رمدسیویر برای موارد افزایش نیاز به اکسیژن / یا فقط دگزامتازون اگر امکان استفاده همزمان از رمدسیویر نباشد.

۳) بستری و نیازمند اکسیژن از طریق دستگاه high flow یا ونتیلاسیون غیرتهاجمی: استفاده از دگزامتازون/ و یا ترکیب دگزامتازون و رمدسیویر. اگر بیمار اخیرا بستری شده و سطح نیاز به اکسیژن سریعا بالا رفته و شاخص های التهابی بالاست می‌توان Baricitinib یا Tocilizumab را به یکی از دو حالت فوق اضافه نمود. 

۴) بستری و نیازمند ونتیلاسیون مکانیکال تهاجمی یا اِکمو: دگزامتازون برای اکثر موارد. اگر اخیرا در ICU پذیرش شده دگزامتازون و Tocilizumab.

البته در موارد فوق از نظر پشتوانه پژوهشی دگزامتازون در کارآزمایی های بالینی نتایج تایید شده‌ایی نسبت به رمدسیویر داده است.

رمدسیویر می‌تواند عوارض گوارشی همانند تهوع داشته و سطح ترانس آمینازها و پروترومبین تایم را بالا ببرد و یا حساسیت بدهد و در ۱۱-۶٪ موارد نارسایی تنفسی و در ۷٪ هایپوکالمی بدهد. لذا آزمایشات آنزیم‌های کبدی و Ptt پیش از درمان لازم است و اگر ALT ده برابر از حد نرمال بالاترست رمدسیویر قطع شود. ضمنا در نارسایی های کلیوی با میزان estimated GFR زیر ۳۰ بهتر است رمدسیویر استفاده نشود. در ضمن تجویز کلرکین و یا هیدورکسی کلرکین می تواند از اثر رمدسیویر بکاهد. همچنین در یک‌مطالعه بر روی ۸۶ زن باردار، رمدسیویر عارضه سختی نداد.

جالب این که علیرغم فواید احتمالی که قبلا برای رمدسیویر قائل بودند اما مطالعه جدیدتری که بر روی ۷۴۵۲ بیمار بستری که ۳۸۸۶ نفر آنها با سن متوسط ۵۹ سال رمدسیویر دریافت کرده بودند، نشان داد که رمدسیویر تقریبا بر کاهش میزان مرگ و میر در بستری‌ها، ظرف ۲۸ روز بی اثر و یا کم اثر بوده و نتوانست مدت زمان اتصال بیمار به ونتیلاسیون مکانیکال را کم کند و در عین حال در کاهش نیاز به اکسیژن نیز عملکرد مبهمی داشته است. 

نتایج یک‌ پژوهش در جولای ۲۰۲۱ توسط دکتر Ohl نیز نشان داد که ۱۲/۲٪ از مبتلایان دریافت کننده رمدسیویر در قبال ۱۰/۶٪ از دریافت کنندگان دارونما ظرف ۳۰ روز فوت کردند که حاکی از عدم وجود اختلاف معنادار و تقریبا بی اثر بودن رمدسیویر است. دکتر Ohl معتقد است اگر دلیل دیگری برای بستری شدن بیمار وجود ندارد نباید وی را بخاطر دریافت رمدسیویر بستری نمود. 

نتیجه می‌گیریم در حالیکه رمدسیویر اثر مبهمی بر درمان کووید۱۹ دارد، پس چرا در ایران در حد وسیع و بدون رعایت گایدلاین و با تحمیل هزینه های سنگین و سرگردانی بیمار، تجویز می‌شود و متاسفانه نظارت درستی وجود ندارد و گاهی با ارقام نجومی در بازارسیاه خرید و فروش می‌شود. تجویز در این سطح گسترده و بدون رعایت گایدلاین می‌تواند خطای پزشکی محسوب شود و در صورت عارضه پزشک ضامن است. 

البته هزینه تامین این دارو در چنین سطح وسیعی می‌توانست برای تامین واکسن و یا سایر تجهیزات ضروری در درمان کووید۱۹ صرف شود. وقتش رسیده تا دستگاه های نظارتی در شفاف سازی وضعیت رمدسیویر ورود نمایند و برای تجویز آن محدودیت شدید گذاشته شود و مثلا فقط متخصصین داخلی، عفونی و طب اورژانس مستقر در بیمارستان ها با رعایت گایدلاین بتوانند دستور تجویز بدهند. 

نتایج پژوهش ها نشان می‌دهد برای موارد بستری اثر دگزامتازون بسیار معتبرترست و بعید نیست در موارد بهبودی پس از تجویز رمدسیویر این دگزامتازون همراه بوده که موجب اثر گشته است.

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

-Ansems et al. Cochrane library/05Aug2021

-medscape. com/viewarticle/954888

-Beigel et al. NEJM.

 2020;383:1813

-covid19treatmentguidelines.nih.gov

بیشتر بیماران کووید۱۹ خفیف/متوسط در منزل با استراحت، دریافت مایعات و علامت درمانی خوب می شوند. 

چه درمان هایی برای کووید۱۹ شدید (sever) پیش از بستری کمک کننده است؟

در نوامبر ۲۰۲۰ FDA به دو ترکیب مونوکلونال آنتی بادی یعنی  Bamlanivimab 700mg با Etesevimab 1400mg 

و همچنین Casirivimab 600mg با Imdevimab 600mg، که هر دو  بصورت تک‌دوز وریدی اند، برای افراد بالای ۱۲ سال با شدت خفیف/متوسط با افزایش خطر بستری بلافاصله پس از شروع علائم، مجوز داد. 

چه داروهایی را می‌توان برای بستری‌ها استفاده کرد؟ 

دگزامتازون 6mg تک دوز روزانه برای ۱۰ روز:

این دارو برای بستری ها می باشد بخصوص در زمینه خطر طوفان سایتوکاینی. پردنیزولون و متیل پردنیزولون (250 تا 500 میلیگرم روزانه تا سه روز و سپس پردنیزولون ۵۰ میلیگرم روزانه تا ۱۴ روز) نیز در این گروهند. 

در زن باردار یا شیرده ترجیحا ۴۰ میلیگرم پردنیزولون روزانه. 

دارو Tocilizumab:

این یک مونوکلونال آنتی بادی با نام Actemra است که مناسب سنین بالای دو سال بوده و همزمان با کورتیکواستروئید و اکسیژن تجویز می شود (تک دوز 8mg/kg در سرم نمکی طرف یک ساعت ) و برای متصلین به ECMO نیز مناسب است. اکتمرا در حقیقت اینترلوکین۶ را بلاک می‌کند. 

اندیکاسیون مصرف: تست pcr مثبت، غیربستری، قبلا دگزا شروع شده، اکسیژن زیر ۹۲٪ و crp در حد ۷۵ یا بیشتر. 

کنتراندیکاسیون: مهار کنند IL-6 در ۴۸ ساعت اخیر قبل از اکسیژن گرفته، حساسیت قبلی به توسیلیزوماب یا ساریلوماب، سطح ALT یا AST بیش از ۵ برابر نرمال، TB فعال یا بیماری قارچی، نوتروپنی و پلاکت زیر ۵۰ هزار. در زن باردار و شیرده اطلاعات کم است.

رمدیسیویر Remdisivir:

یک داروی ضد ویروس و مناسب افراد بالای ۱۲ سال و حداقل با وزن ۴۰ کیلو با دوز اولیه 200mg  تک دوز در روز اول و سپس 100 mg روزانه برای ۵ تا ۱۰ روز می‌باشد. 

درمان ضدانعقادی:

این درمان ها تقریبا برای همه بستری‌های کووید۱۹ برای پیشگیری از لخته خون به کار می‌رود. معمولا دوز پایین روزانه هپارین (0.5mg/kg) یا روزانه Enoxaparin ( زیر ۵۰ کیلو 40mg، بین ۵۰ و ۹۹ کیلو 40mg یک بار و در کریتیکال ۴۰ میلی دوبار ، بین ۱۰۰ و ۱۵۰ کیلو 40mg دوبار و بالای ۱۵۰ کیلو ۶۰ میلی دوبار ) استفاده می شود. ممکن است دوزهای بالاتر نیاز شود. اندیکاسیون مصرف: سن بالا، بستری شدن ۷ روز و بیشتر، بستری ICU، سرطان، سابقه VTE، ترومبوفیلیا، زمینگیری و بی حرکتی شدید، IMPROVE score برای VTE بیش از ۴ (سابقه VTE مساوی ۳، سرطان ۱ نمره، ترومبوفیلیا ۳ نمره و ۱ نمره برای سن بالای ۶۰).

کُنوالسنت پلاسما چیست؟

پلاسما بیماران کووید۱۹ پس از بهبود می تواند برای درمان سایرین به کار رود.

چه کسانی کاندید اهدا پلاسما هستند؟

کسانی که بیش از ۱۴ روز از ریکاوری آنها نگذشته باشد و سطح آنتی بادی ایشان بالا باشد. تجویز پلاسما باتطبیق گروه خون باید باشد. معمولا پلاسما هر اهدا کننده برای درمان تا ۳ نفر کافیست. مردان دو برابر بیشتر از زنان احتمال آنتی بادی بالا برای اهدا دارند، بین ۳۵ تا ۴۵ سال بهتر است، سابقه بستری شدن برای کووید۱۹ نشانه ایی از توانایی اهدا می‌تواند باشد. 

آیا مصرف ایبوبروفن بی‌خطر است؟

هرچند WHO معتقد است استامینوفن (نه بیش از ۳۰۰۰ میلیگرم روزانه) برای درد و تب بهتر است اما اکنون بروفن را هم مجاز می‌داند. 

آیا هیدروکسی کلرکین مطمئن و موثر است؟ 

انستیتو ملی بهداشت آمریکا NIH به دلیل بی اثری موضع گرفت مخالف است.

آیا ویتامین D و C در مقابل کووید۱۹ محافظت می‌کند؟

شواهدی وجود دارد که ویتامین D در مقابل شدت بیماری ممکن است محافظت کند. ویتامین D با تقویت ایمنی طبیعی بدن و ممانعت از التهاب ناشی از عکس العمل ایمنی کمک کننده است. مصرف ۱۰۰۰ تا ۲۰۰۰ واحد روزانه ویتامین د مفید است بخصوص بالای ۷۰ سال.  

ولی مصرف دوز بالای ویتامین ث تایید شده نیست.

نتیجه می‌گیریم باید در دستورالعمل‌ها و یا سلایق درمانی بازنگری جدی صورت پذیرد در حالی که بیماران خفیف یا متوسط کووید۱۹ به خصوص در بخش خصوصی با حجم بالایی از تجویزهای بدون اساس علمی محکم (همانند آزیترومایسین، داکسی سیکلین، انواع مکمل و غیره) روبرو هستند که علاوه بر بی‌اثری می‌تواند بعضا اثرات منفی بر روی سلامت افراد و یا اقتصاد دارو داشته باشد.

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

- Harvard Health Publishing/Harvard Medical School

-Pinzón et al: doi.org/10.1371

-nih.gov/covid19treatment

-Uni. Hospt. Birmingham protocol

-bnf.nice.org.uk/remdesivir

-west Soffolk NHS foundation trust/CG10393-5

برای دانلود دستورالعمل دوم کمیته علمی کشوری کووید۱۹ اینجا کلیک کنید.