بهاءالدوله پسر شاه قاسم پسر شمس الدین محمد نوربخشی در قرن نهم هجری قمری و در زمان حکومت صفویان در طرشت از حوالی شهر تهران به دنیا آمد. آنچه او را از سایر اطباء متمایز نموده است تمایل و گرایش وی به تجربه در امر معالجات است. از همین رو در سال ۹۰۷ هجری اقدام به نگارش کتاب خلاصه التجارب نمود.

سیریل الگود مورخ بریتانیایی در مورد این کتاب چنین می‌گوید: "من کتاب بهاءالدوله را موثق ترین و معتبرترین مرجع استناد تاریخ پزشکی دوره صفویه و یکی از بهترین و جالب‌ ترین کتب درسی پزشکی که تا به امروز نوشته شده، است میدانم"

وی کتاب خلاصه التجارب را به زبان فارسی در ۲۸ باب نگاشته و در آن از روایات معصومین (علیهم السلام) در لابلای مباحث استفاده نموده است. به نظر می رسد وی نخستین پزشکی است که به نحو شایسته بیماری سیاه سرفه و بیماری‌های مقاربتی مانند سیفیلیس را توصیف کرده است.

وی در کتابش از هفت روش برای بیهوش نمودن بیماران نیازمند جراحی یاد می‌نماید. او معتقد بود که می بایست پس از اتمام جراحی، باز لوله‌ای در شکم کار گذاشت و سرآن را به کیسه بی منفذی متصل نمود و با سوراخ نمودن وسط، لوله چرک از طریق مکش تخلیه شود. همچنین وی معتقد بود که پس از عمل جراحی شکم بیمار می‌بایست در حال نشسته قرار گیرد.

بهاءالدوله در خصوص نحوه برخورد با زکام‌های ناشی از حساسیت نسبت به گرده‌های گل و همچنین نحوه انتقال بیماری‌های از حیوانات در کتاب خود شرح می‌دهد. وی معتقد بود ابتلا به بیماری آبله موجب مصونیت های بعدی می‌گردد. وی جهت پیشگیری از این بیماری ریشه‌های خشک شده آبله را می‌سایید و با نبات به اطفال تندرست می‌خوراند (کاری شبیه به واکسیناسیون امروزی). در متن کتاب وی پیرامون فایده روش فوق چنین آمده:
"واندر این ملک خشک ریشه های آبله را با نبات سوده {می سایند}. گر بخورد اطفال تندرست می کنند و آفت هوای عفن مولد آبله را از ایشان باز می دارد و اگر {پس از این کار} آبله برمی آورند اندک و کم مضرت می باشد"

بنا به قولی این پزشک حاذق در زمان شاه اسماعیل صفوی درگذشت. آیا میتوان این پزشک را کاشف واکسن نامید؟

این روزها واکسیناسیون کودکان در اکثر نقاط جهان آغاز گردیده و به دلیل شیوع بیشتر سویه اومیکرون علامت دار در کودکان در قیاس با سویه های قبلی، واکسیناسیون کودکان بیشتر مورد اقبال جامعه جهانی قرار گرفت. اما آیا عوارض جدی و تهدید کننده ایی برای آن ها گزارش شده؟

واکسنهای mRNA

نهاد سلامت سنگاپور (HSA) اخیرا گزارشی از تنها ۱۰ مورد عارضه جدی برای فایزر که واکسن رایج آن کشور برای کودکان ۵ تا ۱۱ سال بوده و تا به حال به ۲۳۸۲۵۳ کودک تزریق شده، ارائه داده است که شامل تشنج، آپاندیسیت، کاهش فشار خون، عکسل العمل آلرژیک، اختلال کارکرد کلیه ها و التهاب عروق کوچک می باشد. خوشبختانه این عوارض فقط ۰/۰۰۰۰۴ درصد از دریافت کنندگان واکسن را شامل شده و مورد مرگ‌ نیز گزارش نشده است. سایر عوارض غیر جدی همانند تورم صورت، تب، بثورات پوستی، احساس ناراحتی در قفسه سینه، طپش قلب و تنگی نفس نیز حدودا در ۰/۱۲ درصد از کودکان واکسینه شده گزارش گردید که شبیه شیوع آن در جوانان و بالغین می باشد. البته عوارضی همچون پریکاردیت (التهاب پرده و مایع دور قلب) و مایوکاردیت (التهاب عضله قلب) که در بالغین جوان بعنوان عارضه جدی قبلا گزارش شده بود، در کودکان دیده نشد.
البته HSA امکان بروز لخته با احتمال یک در میلیون را در واکسن های mRNA برای کل جمعیت دریافت کننده واکسن میدهد.

آیا عوارض جدی وجود دارد ؟

صاحب نظران می گویند عوارض جدی و خطرناک در کودکان (و حتی بزرگسالان) الزاما بطور مستقیم توسط واکسن ایجاد نشده و احتمالا بیماری های زمینه ایی و یا خاص کودکان در بروز آن دخیل بوده است و گاهی یک عارضه مربوط به خود بیماری زمینه ایی بوده که تصادفا در زمان دریافت واکسن بروز نموده است.

از بین بیش از ۳میلیون دوز بوستر تزریقی در سنگاپور، تا بحال ۵۵۳ مورد عارضه ناشی از دوز بوستر فایزر و ۲۸۹ مورد مربوط به مادرنا گزارش گردیده و از بین هر دو آنها ۷۳ مورد عارضه جدی شامل ۱۵ مورد پریکاردیت و مایوکاردیت بزرگسالان بوده است.

در مورد افراد بالاتر از ۱۱ سال در سنگاپور که واکسینه شدند، از ۹ میلیون و ۸۰۰هزار میلیون واکسن فایزر تزریقی ۱۲۷۷۰ گزارش عارضه غیر جدی (۰/۰۰۱٪) و ۶۶۴ مورد جدی (۰/۰۰۰۰۶٪) بوده و از بین حدود ۲ میلیون و ۹۰۰هزار دریافت کننده مادرنا ۲۸۸۵ نفر عارضه غیر جدی (۰/۰۰۰۹٪) و ۱۵۶ مورد جدی (۰/۰۰۰۰۵٪) داشتند و از بین ۳۶۹۰۸۳ مورد تزریق سینووک چینی ۲۹۹ گزارش عارضه غیر جدی (۰/۰۰۰۸٪) و ۲۲ مورد جدی (۰/۰۰۰۰۵٪) وجود داشته و نهایتا از بین ۸۹۳۵۰ دریافت کننده سینوفارم ۴۱ مورد عارضه غیر جدی (۰/۰۰۰۴٪) و تنها ۶ عارضه جدی (۰/۰۰۰۰۶٪) بروز نموده است.

پاستو کووک

از جانبی کوبا خبر از کنترل موثر اومیکرون همراه با تثبیت میزان مرگ و میر و کاهش عوارض جدی و بستری توسط واکسن سوبرانا (که پاستوکووک مشابه ایرانی آن است) میدهد. ضمنا کوبا اولین کشوری بود که واکسیناسیون عمومی کودکان را از سن دو سالگی آغاز نمود و تا به حال هیچ مورد از عوارض جدی برای آن گزارش ننموده است.

سینوفارم 

ینوفارمبه گزارش کمیسیون ملی سلامت چین (NHC) در حدود ۸۴/۵ میلیون کودک بین ۳ تا ۱۱ سال واکسن کرونا دریافت نموده اند و ۴۹/۵ میلیون از آنها نیز دوز بوستر گرفتند. اما هیچ گزارش روشن و واضحی از عوارض در هیچ منبع پزشکی معتبری از آن دیده نمی شود و حتی در پایگاه اینترنتی NHC نیز اخبار مربوط به عوارض وجود ندارد. البته کشورهای استفاده کننده از واکسن کرونای سینوفارم همانند امارات و ایران نیز تا به حال گزارشی از عوارض جدی سینوفارم برای کودکان نداشته اند. در این بین یک‌مطالعه اماراتی مدعی شد که ۹۶٪ از کودکان بین ۳ تا ۱۷ سال اماراتی که سینوفارم گرفتند تولید آنتی بادی داشتند و علیرغم بروز عوارض غیر جدی مثل درد ناحیه تزریق (۳۰٪)، سردرد (۸٪) و تب (۴٪) که معمولا یک تا سه روز طول کشیده، هیچ عارضه جدی دیده نشده است. البته در این کشور به کودکان ۱۲ تا ۱۵ سال سینوفارم یا فایزر پیشنهاد می شود.

چه کنیم؟

نتیجه می گیریم که هرچند بیشترین مطالعات معتبر بر روی واکسیناسیون کودکان در مورد فایزر و مادرنا است و این دو واکسن در کشورهایی که به آنها دسترسی دارند، اولویت اول برای کودکان محسوب می شود اما واکسن هایی همچون سوبرانا (مشابه پاستوکووک ایران) و سینوفارم نیز در کشورهایی که رایج هستند، انتخابهای کم خطر و موثری به نظر می رسند. لازم به ذکر است تا این لحظه تمامی ادعاهای مطرح در فضای مجازی در مورد خطر بیشتر واکسن کرونا به نسبت خود بیماری کووید۱۹ ، اثباتا غلط از آب در آمده و هیچ کدامشان هیچ اساس علمی و مستندی نداشته اند.

 دکتر حسن رودگری
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

كارگروه تازه هاى علمى کرونا
سازمان نظام پزشكى كشور

منابع:
-hsa.gov.sg
-finlay.edu.com
-precisionvaccination.com
-mohap.gov.ae
-irannewspaper.ir/Newspaper/Page/7864

@covid19_research_news

به کوشش:
دکتر بابک پورقلیج

مبتلایان به کرونایی که درمان‌ها را از منزل پیگیری می‌کنند هیچ نیازی به استفاده از بخور سرد ندارند، استفاده از دستگاه‌های بخور سرد ضمن اینکه برای فرد هیچ فایده‌ای ندارد باعث افزایش انتقال بیماری می‌شود. با مرطوب کردن فضا تغییری در شرایط بیماران مبتلا به کرونا ایجاد نمی‌شود.

آنتی بیوتیک در گلودردهای ناشی از کووید ۱۹ هیچ تأثیری ندارد ضمن اینکه مصرف خودسرانه آنتی بیوتیک ها علاوه بر عوارض، مقاومت دارویی نیز ایجاد می‌کند. مبتلایان به کرونا تا جایی که امکان دارد از مصرف دارو خودداری کنید و با استفاده از مایعات و استراحت در منزل بیماری را پشت سر بگذارید.

استفاده خودسرانه کورتون و داروهای استروئیدی در درمان کرونا خصوصاً در روزهای ابتدایی آفت درمان این بیماران است. این داروها می‌تواند وضعیت مبتلایان را به مراتب حادتر کنند چراکه سیستم ایمنی بسیاری از افراد به صورت طبیعی می‌تواند با کرونا مبارزه کند، این در شرایطی است که داروهای حاوی کورتون سیستم ایمنی را ضعیف می‌کند.

استفاده از مایعات و استراحت کافی مهم است.  بهترین درمان‌ها در مراحل اولیه و خفیف ابتلاء به کرونا، همچنان همان درمان‌های متداول مربوط به سرماخوردگی است.

 کرونا برای برخی گروه‌ها می‌تواند بسیار خطر آفرین باشد، افرادی که واکسن نزده‌اند باید هرچه سریع‌تر در برابر کرونا واکسینه شوند، دسته دوم هم افراد دارای بیماری زمینه‌ای هستند.

 افرادی که ضعف سیستم ایمنی دارند، حتی با زدن واکسن هم در معرض ابتلاء به ویروس هستند و در برابر کرونا ایمنی کافی ندارند، خطرات ابتلاء و عوارض ناشی از کرونا برای گروه‌های در معرض خطر همچنان پا برجاست این افراد باید ضمن انجام واکسیناسیون همچنان پروتکل‌های بهداشتی را رعایت کنند چرا که کوچک‌ترین بی احتیاطی می‌تواند مشکلات جدی برای این گروه‌ها در پی داشته باشد. اگر واکسن زده‌اید و مجدداً به کرونا هم مبتلا شده‌اید به مراتب احتمال انتقال به سایرین کمتر خواهد بود، چرا که لود ویروس پایین‌تر است.

افرادی که به رغم واکسیناسیون در برابر کرونا مجدداً به این ویروس مبتلا شده‌اند، معمولاً فرم خفیف‌تری از بیماری را تجربه کرده‌اند، موضوعی که به وضوح در موج ششم دیده شده است.

 دکتر پیام طبرسی
رئیس بخش عفونی بیمارستان مسیح دانشوری

سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
معاونت آموزشی و پژوهشی

به کوشش:
دکتر بابک پورقلیج

با تزریق دوز سوم واکسن و رعایت دستورالعمل‌ها شادی را به نوروز برگردانیم.

معاونت آموزشی سازمان نظام پزشکی

این روزها همه جا سخن از واریانت لامبدا ویروس کروناست که بار اول در شهریور پارسال از کشور پرو گزارش شد و البته داستان‌های بسیاری نیز در موردش گفته می‌شود که برخی پایه علمی ندارند. سویه لامبدا توسط WHO یک واریانت مورد توجه Variant of interest ارزیابی شده و هنوز در گروه مورد نگرانی قرار نگرفته است اما در صورت گسترش بیشتر ممکن است در گروه نگران کننده قرار گیرد. م

در این واریانت دو جهش G75 V و T76 I در لوپ بین دو Beta-strands آنتی پارالل واقع می‌شود که در بین سکوئنس‌های ۲۴۶ تا ۲۸۰ هستند. به نظر می‌رسد این دو جهش مسئول پایدارتر شدن گلایکوپروتئین S می‌شوند و بر روی محل اتصال آنتی بادی های مونوکلونال اختصاصی علیه ویروس اثر مستقیم دارند. از طرفی یک دیلیشن در سکوئنس‌های بین ۲۴۶ تا ۲۵۲ در همین لوپ که از مشخصات سویه لامبدا است می‌تواند باعث تغییرات در سطح ویروس شود که نهایتا باعث کاهش چسبندگی آنتی بادی 4A8 به پروتئین سطح ویروس می گردد و احتمالا همین جهش تا حدی امکان فرار از ایمنی را به این واریانت بدهد. اما در مورد اثر جهش های دیگر همانند L452Q و  F400S بر دامین RBD ویروس و چسبندگی آن به رسپتور ACE2 هنوز مستند علمی قوی وجود ندارد و به اثبات نرسیده. 

لذا فرار از ایمنی در سویه لامبدا احتمالا یا در اثر یک دیلیشن (جهش حذفی) و کوتاه شدن محل اتصال آنتی بادی در لوپ پروتیین S باشد و یا در اثر تغییر سطح افزایشی گلاکولیزیشن باشد. 

در یک‌مطالعه اخیر نیز کشف شده است که احتمالا دیلیشن کوچک دیگر در  N-Terminal Domain واریانت لامبدا به آن قدرت مقاومت در مقابل ضدویروس ها را میدهد که باید بیشتر بررسی شود. 

تا دو هفته پیش تعداد واریانت لامبدا در حال افزایش در آمریکای جنوبی و تا حدی USA بوده و تنها ۸ مورد از آن در انگلستان گزارش شد که همگی مسافر بودند، هرچند طبیعتا باید انتظار ورود آن را داشت. 

حدس زده میشود که واریانت لامبدا که C.37 نیز خوانده میشود سرایت پذیری بالاتری نسبت به دلتا دارد. البته طبق گزارشات این واریانت در بین واکسینه شده‌های شیلی نیز که یکی از سریعترین و بالاترین پوشش های واکسیناسیون را داراست، در حال افزایش می‌باشد و اکنون ۸۱٪ موارد جدید را تشکیل می‌دهد. البته محققین معتقدند عدم رعایت پروتکل‌های بهداشتی پس از دریافت دوز اول باعث این افزایش موارد جدید در واکسینه شده‌ها بود و برخی نیز نوع واکسن و قدرت پایین‌تر آن را مقصر می دانند. شیلی بیشتر از سینووک چینی استفاده نموده. 

محققین دانشکده پزشکی دانشگاه نیویورک تحقیقی بر روی اثر واکسن بر سویه لامبدا انجام دادند و دریافتند که واکسن‌های mRNA رایج در آمریکا شامل فایزر و مادرنا قدرت خنثی سازی واریانت لامبدا را دارند و مونوکلونال آنتی بادی‌ها نیز هنوز بر آن موثرند هرچند این سویه به درجاتی از هر دو فرار میکند اما واکسن و مونوکلونال آنتی بادی هنوز موثرند. نتایج آنها نشان داد که لامبدا ممکن است تا دو برابر سرایت پذیری بیشتری از دلتا داشته باشد که احتمالا مربوط به جهش L452Q آن است ولی نیاز به بررسی بیشتر دارد. 

هنوز رسما هیچ منبع معتبری اعلام ننموده که سویه لامبدا از لحاظ علائم بالینی از سایر واریانت های رایج متفاوت باشد که برای همه سویه‌های کرونا فعلا همان تب با حس حرارت روی سینه و پشت، سرفه جدید و مستمر که بیش از یک ساعت طول بکشدو یا دو یا سه اپیزود حمله سرفه در روز باشد و از دست رفتن بویایی و چشایی و یا پاروسمیا می‌باشد.

نتیجه می‌گیریم فعلا به اخبار نگران کننده از منابع غیر علمی در مورد سویه لامبدا و یا هر خبر دیگری که از رسانه‌های زرد منتشر میشود توجه نکنیم ولی از تجربه کشور شیلی درس گرفته و پروتکلهای بهداشتی را کما فی السابق در بین دریافت دوزهای واکسن کاملا رعایت کنیم. برای واکسینه شده ها در زمان حضور در مجامع و اماکن عمومی هیچ تخفیفی در رعایت پروتکلهای بهداشتی مثل پوشیدن ماسک، رعایت فاصله ۱/۵ تا ۲ متر و شستن دستها با الکل وجود ندارد. 

ضمنا ستاد ملی کرونا و وزارت بهداشت نیز سریعا نسبتا به تامین واکسن های معتبر چه خارجی و چه داخلی که در تحقیقات اثر آن‌ها بر سویه های مختلف ویروس کرونا اثبات شده باشد، تعجیل نمایند.

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی 

منابع:

- S. Pascarella et al. Cutting epitopes to survive. BioRxiv.14.08.2021

- T. Tada et al. BioRxiv.02.07.2021

- BJM 2021; 373:n1023

- news-medical.net.20.08.2021

این روزها به دلایل  مختلف از جمله سختی تامین واکسن، خُلف وعده تولیدکنندگان و همچنین دلایل علمی همانند افزایش اثربخشی و یا پرهیز از عوارض بحث ترکیب واکسن‌ها که معروف به Mix & Matc  (M&M) است، شایع و داغ می‌باشد و پژوهش های بسیاری در دست اجرا می‌باشند. برخی از کشورها هم به دلیل گرفتاری در تامین واکسن پیش از انتشار نتایج قطعی این پژوهش‌ها تصمیم به M&M گرفتند. طبق گزارش WHO از ۸۰ کشوری که از سبد کووکس استفاده می‌کنند، ۴۰ کشور در معرض خالی شدن سبد خود می‌باشند. 

کشورهای بوتان، کانادا (آسترازنکا و واکسنmRNA)، چین (واکین Cansino پس از ویروس غیرفعال)، اندونزی (یک بوستر دیگر بعد از دو دوز سینوواک)، ایتالیا (واکسن متفاوت بعد از آسترازنکا)، روسیه (تحقیق بد ترکیب آسترازنکا و اسپوتنیک را شروع ولی آن را متوقف نمود)، کره جنوبی ( ترکیب آسترازنکا و فایزر چون پی بردند انتی بادی خنثی‌کننده ۶ برابر در نقایسه با دو دوز آسترانکاست و فایزر بعد آسترازنکا ایمنی سلولی بهتری می‌دهد ولی آسترلزنکا پس از فایزر انتی بادی بالاتر می‌دهد)، تایلند (آسترازنکا پس از سینوواک) و ویتنام (فایزر پس از آسترازنکا) پیشاپیش طرح M&M را آغاز کردند.

ابوطبی نیز تصمیم گرفت یک دوز فایزر بعنوان دوز سوم به آن‌هایی که دو دوز سینوفارم گرفتند بدهد. یک‌ مطالعه اسپانیایی نیز از سطح ایمنی بهتر و طولانی تر در نتیجه ترکیب آسترازنکا و فایزر سخن گفته است. در المان نیز آنگلا مرکل پس از آسترازنکا برای دوز دوم مادرنا گرفته است. 

اکنون سوال اصلی این است که ترکیب واکسن کمپانی‌های مختلف تا چه حد مطمئن است؟ 

هر چند استفاده از ترکیب واکسن‌ها در شرایط کمبود واکسن وسوسه انگیز و گاهی کارگشاست اما از نظر علمی هنوز نیاز به اطلاعات معتبر بیشتری می‌باشد تا در مورد safe بودن آن‌ها نظر داد.

برخی می‌گویند ترکیب دو واکسن mRNA متفاوت می‌تواند safe بوده و ایمنی بر علیه بخش‌های مختلف پروتیین اسپایک بدهد اما با این که این دو از یک پلتفرم هستند، هنوز دیتا برای آن‌ها نیز کم است. 

محققین دوبی هم پی بردند که ترکیب دو واکسن مختلف برخی عوارض مثل تب و بدن درد را شایع‌تر و شدیدتر می‌کند. نتایج یک تحقیق اروپای شرقی نیز بر روی ترکیب آسترازنکا و اسپوتنیک (که هر دو پلتفرم مبتنی وکتور دارند) و بهبود عمل آن‌ها در ترکیب باهم به زودی منتشر می‌شود. 

برخی اعتقاد دارند جهش و تولید واریانت‌های جدید باعث می‌شود تزریق یک واکسن مشابه در دو دوز که بخش خاص و مشابهی از ویروس را هدف می‌گیرند، کم اثر شود در حالیکه به کار بردن دو واکسن متفاوت که بخش‌های مختلف ویروس را هدف گرفتند، محتملاً ایمنی موثرتری در مقابل واریانت ها می‌دهد. 

در حالیکه اثرگذاری ترکیب واکسن‌های مختلف تقریبا در نتیجه اولیه مطالعات اثبات شده، محققین تاکید دارند بهتر است فقط بر روی افزایش اثرپذیری متمرکز نشویم و احتمال عوارض متفاوت و یا بدتر را هم مورد بررسی قرار دهیم. اخیرا طرح بزرگ دانشگاه آکسفورد به نام Com Cov Trial کشف کرد که ترکیب آسترازنکا و فایزر باعث عوارض بیشتری مثل تب، بدن درد، لرز، سردرد و درد مفاصل و عضلات می‌شود. هرچند هیچکدام از این افراد بستری نشدند اما تحقیق فقط بالای ۵۰ ساله ها را لحاظ نمود و ممکن است جوان‌ترها عوارض شدیدتر داشته باشند. 

از طرفی برخی معتقدند که استفاده از واکسن‌هایی که هر دو دوز آن‌ها کاملا شبیه هم هستند (همانند آسترازنکا و یا سینوفارم) موجب می‌شود که بدن با ماده ویروسی کاملا مشابهی در دو دوز برخورد کرده و عکس العمل خفیف‌تر از انتظاری در دوز دوم بروز دهند، بنابرین دادن یک واکسن متفاوت در دوز دوم ممکن است ایمنی بهتر و قوی تری را تحریک ‌کند هرچند عوارضی مثل تب، سردرد و بدن درد بیشتر می شود ولی این عوارض قابل کنترل هستند. 

نتیجه می‌گیریم با انتشار نتایج تحقیقاتی که در جریان هستند، احتمالا بزودی ترکیب واکسن‌ها در دستور کار واکسیناسیون قرار می‌گیرد اما این‌ها بر اساس پژوهش‌های شفاف بر روی واکسن‌های کاملا شناخته شده می باشند، لذا اکنون سوال اینجاست که آیا هیچ تحقیقی بر روی واکسن‌های داخلی و ترکیب آن‌ها با هم دیگر و یا با واکسن‌های وارداتی در دست انجام است؟ ضمنا بیشترین تحقیقات خارجی بر روی ترکیب واکسن های mRNA مثل فایزر و مدرنا با سایر واکسن‌ها همانند آسترازنکا و J&J بوده که در ایران وجود ندارند. سوال بعدی اینکه

آيا تحقيقى در خصوص دوز بوستر سوم جهت واكسن چينى سينوفارم در دست بررسى است؟

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع: 

- xinxue et al. Lancet/preprint

- Hillus et al. medRxiv/preprint

- MEDPAGETODAY/ 22.07.2021

- CNBC/Health&Science/ 27.07.2021

دانشمندان آلمانی احتمال می‌دهند که علت عارضه کمیاب ولی جدی لخته شدن خون در واکسن آسترازنکا را فهمیده باشند. 

تا حدود یک‌ماه پیش نهاد نظارت پزشکی اروپا (EMA) تعداد ۲۲۰ مورد عارضه لخته خون به دنبال تزریق واکسن Vaxzevira که با سرمایه‌گذاری آمریکا توسط کمپانی آسترازنکا تولید شده را ثبت نموده است، در حالی که آمریکا هنوز به این واکسن مجوز مصرف نداده است. 

دکتر آندریاس گرایناخر رئیس انستیتو ایمونولوژی و ترنسفیوژن دانشگاه گرایفسوالد آلمان معتقد است که در موارد کمیابی لخته خون در اثر فعال شدن سیستم ایمنی بر علیه یک پروتئین کلیدی در ساختار پلاکت پس از تزریق واکسن‌های حاوی وکتور آدنوویروس ایجاد می‌شود. وی معتقد است مکانیسمی در این موارد وجود دارد که ندرتا منجر به فعال‌سازی انعقادی و مصرف پلاکت می‌شود. این پدیده با شیوع یک در میلیون در واکسن جانسون و جانسون (J&J) هم دیده می‌شود و به همین دلیل این کمپانی بخشی از هزینه تحقیق بر روی مکانیسم لخته را پذیرفته است. مکانیسم لخته در واکسن آسترازنکا کمی شایع‌تر از واکسن J&J است.

دکتر گرایناخر و تیم پژوهشگر همراه وی بر روی پروتئین فاکتور ۴ پلاکتی (PF4) و آنتی‌بادی که بر علیه آن تولید می‌شود تحقیق نموده‌اند.‌

خوب است بدانیم که ماشین ایمنی بدن دائم تمایل به لخته‌سازی دارد اما یک سیستم کنترل طبیعی همه چیز را در وضعیت بالانس نگه می‌دارد، هرچند در مواقعی با ایجاد طوفان ایمنی بدن وارد مراحل متصل و پی در پی می‌شود که این کنترل را سخت نموده و نهایتا لخته ایجاد می‌گردد. 

گفته می‌شود لخته ناشی از واکسن در دو گام ایجاد می‌شود که در گام نخست پوشش آدنوویروس واکسن همراه با پروتئین‌هایی در داخل سلول، در تماس با پلاکت آنها را تحریک کرده و ضمن ایجاد تجمع پلاکت که بطور ذاتی و طبیعی صورت می‌گیرد ، پیام‌های تحریک‌کننده‌ای به سیستم ایمنی صادر می‌نماید که این پیام‌ها سلول‌های ایمنی B را بیدار نموده و منجر به تولید مقادیر زیادی آنتی‌بادی بر علیه پروتئین موسوم به فاکتور ۴ پلاکتی می‌شود که مسیر تولید لخته را هموار می‌نماید.

در حقیقت بدن اشتباها فکر می‌کند که در حال حمله به یک پاتوژن با سایز درشت است (یعنی همان تجمع پلاکت). در ادامه آنتی‌بادی‌ها به پلاکت چسبیده و WBCها را فراخوان می‌کنند و از اینجا ناگهان روندی از تولید لخته بزرگتر شکل می‌گیرد که توقف آن کار سختی است. 

گمان قوی می‌رود که اساس گام دوم تولید لخته در فرآیند تولید واکسن و به دنبال استفاده از ماده EDTA که یک calcium-binding agent بوده و بعنوان stablizer در تولید واکسن آسترازنکا به کار گرفته می‌شود، قرار دارد هرچند این ماده در تولید واکسن J&J (که آن هم ندرتا لخته می‌دهد) به کار نرفته است. EDTA فضای بین سلولی را در جدار عروق می‌گشاید و باعث نشت محتویات شده که به نوبه خو منجر به شکل گیری کمپلکس‌های بزرگی از پروتئین و پلاکت می‌گردد که قابلیت ورود به جریان خون و پرتاب لخته را دارند. 

دکتر گرایناخر معتقد است برای اصلاح این معضل، در وهله نخست در خط تولید واکسن باید ماده EDTA را حذف نمود. البته وی اعتقاد دارد که علت ابتلای بیشتر زنان به این عارضه نادر به این دلیل است که تا بحال بر اساس اولویت‌های شغلی در واکسیناسیون ملی، ابتدا کادرهای درمان واکسن دریافت نموده‌اند که بیشتر جمعیت این قشر را زنان تشکیل می‌دادند، هرچند احتمال مشارکت فا‌کتورهای هورمونی هنوز مورد شک است، چون کلا پدیده‌های اتوایمیون بیشتر در زنان دیده می‌شوند. 

نتیجه می‌گیریم مشکل عارضه نادر واکسن آسترازنکا که همان ایجاد لخته خون در موارد نادر می‌باشد، قابل رفع شدن می‌باشد. از طرف دیگر سازمان بهداشت جهانی، CDC ،EMA MHRA و NHS اعتقاد دارند که منافع واکسن‌ها هنوز هزاران برابر بیشتر از خطرات احتمالی آنهاست. البته کمپانی‌های سازنده نیز در حال برطرف نمودن این مقدار از خطر می‌باشند.

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

-Andreas Greinacher et al. DOI: 10.21203/rs.3.rs-440461/v1

-webmed.com/vaccines

بر اساس پژوهش‌های lab-based اخیر، دانشمندان آمریکایی اعتقاد دارند که واکسن‌های فایزر و مادرنا بر سوش هندی کووید۱۹ موثر هستند. دانشکده پزشکی دانشگاه NYU بر اساس نتایج چاپ نشده خود معتقدند که ممکن است واکسن‌ها به مقدار کمی در مقابل این واریانت کم یا بی‌اثر باشند اما این به معنی فرار واریانت هندی از آنتی‌بادی‌های ناشی از واکسن نیست. این محققین خون افرادی که هر دو دوز واکین فایزر و مادرنا را دریافت نموده بودند را گرفته و در آزمایشگاه در معرض پارتیکل های سودو ویروس مهندسی شده (شبه ویروس) که حاوی جهش‌هایی در ژنوم منطقه مربوط به پروتئین S بودند (B.1.617 و B.1.618) که بار اول در هند گزارش شدند قرار دادند. سپس این مخلوط به سلول کشت شده در آزمایشگاه معرفی شد تا میزان آلوده کنندگی آن ارزیابی شود.

در مجموع برای B.1.617 تا ۴ برابر و برای B.1.618 تا سه برابر کاهش آنتی‌بادی خنثی‌کننده (Y-shaped پروتئین‌هایی که سیستم ایمنی برای توقف حمله پاتوژن‌ها به سلول تولید می‌کنند) مشاهده شد. به عبارت دیگر هرچند میزان آنتی‌بادی هرچند آنتی‌بادی‌های کمتری در مقابل این واریانت‌ها ترشح شد اما هنوز به قدر کافی آنتی‌بادی وجود داشت که این واریانت‌ها هندی را خنثی کند. این اثر آنقدر بود که محققین واکسن‌ها را بسیار موثر بدانند. البته واریانت‌های هندی چسبندگی قوی به گیرنده‌های ACE2 انسانی دارند که کماکان موجب سرایت‌پذیری و آلایندگی بالای این سوش می‌باشد.

از طرف دیگر نخست وزیر انگلستان که در کشورش بعد از آسترازنکا، فایزر دومین واکسن مورد استفاده است از قول محققین و صاحب نظران انگلیسی اطمینان داد که واکسیناسیون بر واریانت هندی موثر بوده و روند تلقیح واکسن کماکان در کنار خروج تدریجی از lockdown ادامه می‌یابد، هرچند وی افزود اگر تعداد شناسایی سوش هندی در انگلستان بطور نگران کننده افزایش یابد، شاید قرنطینه‌ها مجددا سخت‌تر شوند.

دکتر سامانتا وایلد از BUPA UK می‌گوید، واریانت هندی نیز همان علائم اصلی سوش رایج را دارد که شامل تب، سرفه (مستمر و بیش از یک ساعت و یا سه اپیزود حمله سرفه در ۲۴ ساعت) و از دست دادن بویایی و چشایی است. هر چند دکتر جی بی ساتور از بنگلور هند می‌گوید در بیمار سوش هندی خشکی شدید دهان همراه با احساس خستگی، بدون تب دیده شده است و از طرفی کونژکتیویت نیز می‌تواند از علائم آن باشد که قبلا برای کروناویروس اولیه نیز گزارش شده است.

دکتر وایلد می‌گوید، به‌هرحال هنوز دلیل قطعی و علمی مبنی بر شدیدتر بودن بیماری ناشی از این سوش گزارش نشده، هرچند این سوش بسیار سریع‌تر پخش می‌شود.

دکتر وایلد تاکید دارد که واکسن‌های آسترازنکا و فایزر طبق نتایج اولیه پژوهش‌های اخیر هنوز بر سوش هندی موثر هستند.

یک تحقیق اخیر بر روی ۳۳۰۰ نفر از کادر درمان در هند نیز نشان داده است که آسترازنکا ۹۷٪ بر سوش هندی موثر است و از بین واکسینه شده‌ها تنها دو نفر کارشان به بستری کشید. محققین بیمارستان ایندراپراستا آپولو در دهلی نتایج این تحقیق را چاپ کرده اند. دکتر آنوپام سیبال از گروه تحقیقی فوق‌الذکر می‌گوید ۹۷/۳۸٪ واکسینه شده‌ها توسط آسترازنکا در مقابل سوش هندی مقاوم بودند و آمار مراجعه به بیمارستان کمتر از یک درصد بوده است.

پروفسور آدام فین از دانشگاه بریستول و عضو کمیته مشترک واکسیناسیون و ایمنی انگلستان JCVI می‌گوید، در صورت گسترش سوش هندی در انگلستان احتمالا محدودیت سنی زیر چهل سال برای این واکسن مورد بازنگری قرار گیرد.

نتیجه می‌گیریم که خوشبختانه سوش هندی هنوز در مقابل واکسن‌ها آسیب‌پذیر بوده و امید به کنترل آن می‌رود، هرچند اگر پوشش واکسیناسیون در کل جهان به سرعت بالا نرود خطر بروز سوش‌های‌جدید و حتی قابل گریز از واکسن‌ها وجود دارد. از جانبی به نظر نمی‌رسد بجز سرعت انتقال بالاتر، سوش هندی تفاوت عمده دیگری از نظر بالینی با سوش اصلی داشته باشد، هرچند سرعت انتشار این سوش می‌تواند بر آمار کلی بستری و مرگ و میر موثر باشد.

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

- medicalxpress.com
- modernhealthcare.com
- independent.co.uk
- bupa.co.uk

دکتر سید علیرضا ناجی، رئیس مرکز تحقیقات ویروس شناسی بیمارستان مسیح دانشوری می‌گوید: «پرسشی که بسیاری از مردم جامعه این روزها مطرح می‌کنند این است که زمانی که واکسن کرونا تزریق می‌کنیم، آیا ویروسی دفع می‌کنیم و احتمال انتقال ویروس ضعیف شده‌ای که از طریق واکسن وارد بدن می‌شود، به دیگران وجود دارد یا خیر؟ و آیا بعد از تزریق واکسن تست PCR مثبت می‌شود و باید خودمان را قرنطینه کنیم؟»

پاسخ تمام این سؤالات «نه» است.

با تزریق واکسن به کرونا مبتلا می‌شویم؟

او تأکید می‌کند که پاسخ تمام این سؤالات «نه» است. تاکنون همه واکسن‌های کرونایی که در دنیا مجوز گرفته‌اند، همگی ویروس‌های غیرفعال در آن‌ها استفاده شده است. این واکسن‌ها به چند دسته تقسیم می‌شوند. یک دسته از آنها واکسن‌های ژنومی یا mRNA هستند که شامل واکسن های «مادرنا» و «فایزر» است. دسته دیگر، واکسن های وکتوری هستند که شامل «آسترازنکا» و «جانسون اند جانسون» و نیز واکسن «اسپوتنیک» است که در ایران تزریق می‌شود.

ناجی تصریح می‌کند: «گروه دیگر، واکسن‌های غیرفعال شده هستند مانند «سینوفارم» و «سینووکس» و در آینده هم واکسن «برکت» هم جزء همین ها قرار می‌گیرند. گروه دیگر هم واکسن‌های پروتئینی هستند که تنها شامل واکسن «نوواوکس» می‌شود که مجوز گرفته و مردم اطمینان داشته باشند که هیچ کدام از این واکسن ها تولید ویروس نمی‌کنند و ویروسی وارد بدن آن ها نمی‌کند.

پس از تزریق واکسن قرنطینه شویم یا نه؟

به گفته او، تاکنون واکسنی مجوز نگرفته که ویروس زنده ضعیف شده داشته باشد؛ برخی محققان در دنیا در حال کار هستند اما هیچ گونه مجوزی دریافت نکرده‌اند. بنابراین، هیچ کدام از واکسن های تزریق شده، در بدن ویروسی تولید نمی‌کنند.

بنابراین، دیگران را هم آلوده نمی‌کنند و افراد بعد از تزریق واکسن احتیاجی به قرنطینه کردن خودشان ندارند و در برابر مواجهه با دیگران نیاز به مراقبت ندارند اما در حالت کلی باید از خودشان مراقبت کنند.
رئیس مرکز تحقیقات ویروس شناسی مسیح اشاره می کند که افراد بعد از تزریق واکسن ممکن است دچار علائمی نظیر تب و بدن درد شوند که کاملا طبیعی است و مربوط به عوارض بعد از تزریق واکسن می‌شود و جای نگرانی نیست. بهتر است برای کاهش این علائم، استراحت کنند.

افراد برای کاهش درد و تب مجاز به مصرف مسکن هستند؟

ناجی اظهار می کند که افراد واکسینه شده‌ای که پس از تزریق دچار تب یا بدن درد می‌شوند ممنوعیت خاصی برای مصرف مسکن ندارند اما توصیه می‌کنیم از مسکن‌هایی استفاده کنند که در کار سیستم ایمنی تداخلی ایجاد نکند. بنابراین بهترین مسکن‌هایی که می توانند برای کاهش این علائم استفاده کنند، استامینوفن هستند و بهتر است مسکن‌های دیگر مصرف نکنند.

آیا افراد واکسینه شده ناقل ویروس هستند؟

این دکترای ویروس شناسی پزشکی تأکید می‌کند که عملکرد واکسن در جلوگیری از ایجاد بیماری‌های متوسط، خطرناک، شدید و بستری شدن و مرگ است. به همین دلیل است کسانی که واکسن تزریق می‌کنند، ممکن است با ویروس برخورد داشته باشند و عفونت در بدن آنها به وجود بیاید اما بیماری علامت داری را نشان ندهند. بنابراین، تعداد محدودی از آنها ممکن است علائم بسیار کمی را نشان دهند.

او خاطرنشان می‌کند: «افرادی هم که واکسن تزریق می‌کنند ممکن است مبتلا به عفونت ویروس کرونا شوند و ویروس را دفع کنند. بنابراین، توصیه می کنیم تا زمانی که تا زمانی که مقدار مناسب پوشش واکسیناسیون در جوامع صورت نگیرد، آزادسازی جامعه نباید به سرعت انجام شود چرا که ممکن است افراد بعد از انتشار ویروس، آن را به افراد حساس و در معرض خطر منتقل کنند. بنابراین، آزادسازی جامعه شامل ماسک زدن و رعایت فاصله‌گذاری اجتماعی را بعد از ایجاد پوشش بالای واکسیناسیون در جامعه اجرایی خواهیم کرد. افرادی هم که واکسن تزریق کرده اند باید مراقب باشند که بیماری را به دیگران منتقل نکنند. ایمنی جمعی طبق محاسبات زمانی شکل می گیرد که بین ۷۰ تا ۷۵ درصد جامعه واکسینه شده باشند.»

افراد واکسینه شده در خانواده چه نکاتی را باید رعایت کنند؟

ناجی می‌گوید: «وظیفه افرادی که واکسن کرونا را دریافت کرده‌اند در قرار گرفتن در کنار اعضای خانواده هیچ فرقی با زمان قبل از تزریق واکسن نمی‌کند و به همان اندازه‌ای که افراد بدون تزریق واکسن رعایت می‌کنند، افرادی هم که تزریق داشته‌اند، باید رعایت کنند. معمولا اعضای خانواده در کنار یکدیگر و در محیط خانه نیازی به استفاده از ماسک ندارند اما وقتی از خانه خارج می‌شوند، باید تمام اصول مراقبتی را رعایت کنند و با مشاهده علائم، خودشان را قرنطینه کنند و با مراجعه به پزشک، درمان های لازم را دریافت کنند.»

او می‌گوید: «اگر افرادی که همگی واکسینه شده‌اند با هم رفت و آمد می‌کنند، لزومی به رعایت اصول و استفاده از ماسک ندارند چرا که همه آنها واکسینه شده‌اند و خطری از نظر انتقال ویرسو به هم ندارند. اما این امر برای دیگران که واکسن تزریق نکرده‌اند، می‌تواند خطرناک باشد.»

تا چه زمانی در ایران واکسیناسیون کامل انجام می‌شود؟

ناجی می‌گوید: «پیش بینی این امر بسیار دشوار است اما با توجه به تحولات اخیر که وزیر بهداشت اعلام کرده‌اند در تولید واکسن‌های داخلی ایجاد شده و تولید آنها با سرعت در حال پیشروی است و از طرفی مقدار پیش خرید واکسن «اسپوتنیک» که انجام شده و قرار است با فاصله زمانی ۷، ۸ ماهه به مقدار ۶۰ میلیون دوز خریداری کنند، به نظر می‌رسد که تا انتهای سال واکسیناسیون را انجام دهیم اما صحبت‌ها این است که تا آذر ماه واکسیناسیون کامل انجام شود اما یک زمان احتمالی را باید برای آن در نظر گرفت.»

دوز دوم واکسن چقدر اهمیت دارد؟

رئیس بخش ویروس شناسی بیمارستان مسیح در ادامه گفت و گو با سیناپرس این گونه تشریح می‌کند که واکسن‌ها شکل‌های مختلفی دارند و دستورالعمل های متفاوتی هم دارند. برخی از واکسن‌های کرونا یک دوزی هستند مانند واکسن «جانسون اند جانسون» و برخی دو دوزی و برخی هم حتی سه دوزی یا حتی تزریقی اشتنشاقی هستند. این ها براساس کارآزمایی بالینی ای که انجام می‌دهند، فاصله و غلظت مناسب واکسن را مشخص کرده و در قالب دستورالعمل عنوان می‌کنند.

او همچنین ادامه می‌دهد: «به همین دلیل، واکسن‌های دو دوزی هم ممکن است عددهای متفاوتی از زمان تزریق دوز دوم آنها بشنویم. به عنوان مثال، برخی واکسن های کشته شده به فاصله دو هفته از دوز اول تزریق می‌شوند. بعضی واکسن وکتوری ۲۰ تا ۲۸ روز بعد دوز دوم آن تزریق می شود.»

ناجی در توضیح دوز دوم واکسن تأکید می‌کند که نقش دوز دوم واکسن کرونا، نقش تقویتی دارد و با تزریق واکسن در دوز اول، سیستم ایمنی بدن تحریک می شود اما به مقدار مناسبی نیست که ایمنی کامل ایجاد کند. بنابراین، برای این که ایمنی مناسبی ایجاد شود، با فاصله زمانی مشخص، دوز دوم هم تزریق می‌شود تا تحریک سیستم ایمنی بدن به حداکثر خودش برسد.

او در ادامه به سیناپرس می‌گوید: »فاصله‌ای که بین دوز اول و دوم واکسن مطرح می‌شود، بیشتر از آن که به ایجاد کارایی واسکن مربوط باشد، به کمبود منابع واکسن مرتبط می‌شود تا بتوانند در یک مقطع زمانی پوشش بیشتری از دوز واکسن را در جامعه داشته باشند به همین دلیل، فاصله واکسن را زیاد کرده اند تا بتوانند از این موقعیت استفاده کنند. در نتیجه، کارآیی واکسن با فاصله زیاد بین دو دوز واکسن تحت تأثیر قرار نمی‌گیرد.»

آیا افرادی که در دوران ابتلا به کرونا قرار دارند می‌توانند واکسن تزریق کنند؟

ناجی در پاسخ به این سؤال می‌گوید: «خیر. افراد مبتلا به کرونا در زمانی که مبتلا هستند نباید اقدام به تزریق واکسن کنند و باید منتظر بمانند تا بعد از بهبودی کامل و اتمام دوره بیماری، واکسن را تزریق کنند و در هیچ منبعی فاصله ای بین بهبودی تا تزریق کرونا اشاره نشده است.»

او تأکید می‌کند: «ممکن است گاهی فاصله زمانی بین یک تا سه ماه برای افراد بهبود یافته برای تزریق واکسن اعلام شود که این فاصله بیشتر به این دلیل ذکر شده که دنیا با کمبود واکسن مواجه است و اولویت با افرادی است که تاکنون مبتلا به کرونا نشده و حساس هستند.»