مقدمه:                          

سازمان غذا و دارو (FDA) مجوز استفاده از داروی تحقیقاتی رمدسیویر را برای بیماران مبتلا به ویروس کووید-19 در می 2020 صادر کرده است. این دارو برای بزرگسالان و کودکان بستری در بیمارستان با درجه بیماری شدید تجویز می­شود. اگرچه اطلاعات محدودی در خصوص ایمنی و اثربخشی این دارو داریم اما در یک کارآزمایی بالینی مشخص شده است که این دارو منجر به کوتاه شدن طول دوره درمان در برخی از بیماران شده است.

دسته دارویی:

فرآورده ضد ویروس

مکانیسم اثر:

رمدسیویر یک پیش دارو نوکلئوتیدی آدنوزین است که بعد از ورود به سلول­ها تبدیل به فرم فعال خود (نوکلئوزید تری­فسفاته) می­شود. رمدسیویر تری فسفات به عنوان یک آنالوگ آدنوزین تری فسفات عمل می­کند و برای ادغام در زنجیره RNA توسط پلیمراز RNA وابسته به SARS-CoV-2 RNA رقابت می کند، و در نتیجه منجر به تاخیر در خاتمه زنجیره در طول تکثیر RNA ویروسی می­شود. این امر به طور کلی منجر به مهار سنتز RNA می­شود.

دوز دارو:             

دوز دارو در بزرگسالان و بچه‌های با وزن ≥40kg

1.   برای بیماران نیازمند تهویه مکانیکی و یا :ECMO

لودینگ دوز 200 میلی‌گرم روز اول و سپس روزانه 100 میلی‌گرم برای 9 روز (جمعاً 10 روز درمان)

2.    برای بیماران که نیاز به تهویه مکانیکی و یا اکمو ندارند: دوز 200 میلی‌گرم روز اول و سپس روزانه 100 میلی‌گرم برای 4 روز (جمعاً 5 روز). در صورتی که بهبودی بالینی حاصل نشود درمان می‌توان 5 روز دیگر ادامه داد.

دوز دارو در کودکان با وزن بیشتر از 3/5kg و کمتر از 40kg   

روز اول 5mg/kg و از روز دوم 2.5mg/kg می‌باشد. طول دوره درمان برای بیمارانی که تهویه مکانیکی دریافت نمی­کنند 5 روز است و در صورت عدم بهبودی تا 10 روز نیز توصیه می­شود. برای بیمارانی که تهویه مکانیکی دریافت می­کنند طول دوره درمان 10 روز است.

نکته مهم: رمدسیویر برای درمان کووید-19 با شدت خفیف تا متوسط توصیه نمی­شود.

شکل دارویی و شرایط نگهداری آن:

* این دارو به شكل ویال حاوی پودر لیوفیلیزه به میزان 100 میلی‌گرم و همچنین محلول تغلیظ شده برای انفوزیون به میزان 100 میلی‌گرم می‌باشد.

* ویال‌های این دارو قبل از آماده سازی باید در دمای زیر 30 درجه سانتي­گراد نگهداری شوند (برای شرایط نگهداری، بروشور کارخانه سازنده اولویت دارد).

نحوه آماده‌سازی:

1. برای هر یک عدد ویال حاوی پودر لئوفیلیزه، ابتدا 19میلی‌لیتر آب مقطر به ویال اضافه شود.

2. بلافاصله باید برای 30 ثانیه تکان داده شود.

3. برای 2-3 دقیقه اجازه می‌دهیم تا محتویات ته‌نشین شود.

4. باید یک محلول شفاف و بدون هیچ ذره‌ای حاصل شود.

5. در صورتیکه محتویات ویال به خوبی حل نشده باشد مجدداً 30 ثانیه تکان می‌دهیم و 2-3 دقیقه فرصت استراحت داده ‌می‌شود.

6. بعد از اضافه کردن 19 سی‌سی آب مقطر محلول حاصل mg/20ml 100خواهد بود.

* این محلول آماده‌سازی شده را قبل از رقیق سازی و تجویز می‌توان حداکثر 4 ساعت در دمای اتاق و 24 ساعت در یخچال (2-8 سانتی‌گراد) نگه‌داری کرد.

نحوه رقیق سازی:

1. سرم سازگار با این دارو نرمال سالین9/0% می‌باشد.

2. هر ویال با 250 میلی‌لیتر نرمال سالین باید رقیق شود و سپس برای مدت 30-120 دقیقه انفوزیون گردد.

3. بعد از اتمام هر انفوزیون باید 30 میلی‌لیتر نرمال سالین فلاش شود.

* هر چه مدت انفوزیون بیشتر باشد احتمال ایجاد واکنش‌های حساسیتی کمتر خواهد بود.

* حتما باید قبل تجویز، ویال‌های آماده­سازی شده با نرمال سالین رقیق شوند و سپس انفوزیون شوند.

دوز دارو در نارسایی کلیوی:

تجویز دارو در GFR<30ml/min توصیه نمی‌شود.

در GFR≥30 تنظیم دوز لازم نیست.

دوز دارو در نارسایی کبدی:

1.   اینکه دارو در نارسایی کبدی نیاز به تنظیم دوز دارد یا نه هنوز مشخص نیست.

2.   در بیمارانی که قبل از شروع دارو ALT≥5ULN دارند نباید دارو شروع شود.

3.   در صورتی که حین درمان ALT≥5ULN و یا افزایش ALT با علائم و نشانه‌های التهاب کبد یا افزایش بیلی‌روبین کونژوگه، ALK یا INR همراه باشد، دارو باید قطع گردد.

مانیتورینگ حین درمان:

تست‌های کبدی و کلیوی بایستی قبل شروع درمان و روزانه چک گردد.

عوارض جانبی دارو:

عارضه­‌های شایع این دارو عبارت است از: هایپرگلایسمی، افزایش گلوکز سرم، افزایش آلانین آمینو ترانسفراز و آسپارتات آمینوترانسفراز سرم، نارسایی کلیوی حاد و کاهش GFR، تب. نکته مهم: رمدسیویر یک داروی تحقیقاتی برای درمان کووید-19 است. عارضه جانبی جدی و یا غیر منتظره ­ای که قبلاً نیز گزارش نشده است، ممکن است رخ دهد.  

تداخلات دارویی:

این دارو با هیچ داروی تزریقی دیگری نباید همزمان و از یک لاین تزریق کرد. فعلاً تنها سازگاری دارو با نرمال سالین مشخص شده‌است. 

1-مصرف همزمان رمدسویر با داروهای کلروکین یا هیدروکسی کلروکین طبق نتایج مطالعات منجر به کاهش اثرات ضد ویروس رمدسیویر می‌گردد و توصیه نمی‌شود. سایر تداخلات دارویی هنوز نامشخص است.

2- تجویز این دارو با داروهای مهارکننده p-گلیکوپروتئین مانند آمیودارون، دیلتیازم، وراپامیل،... در برخی موارد، منجربه افزایش غلظت دارو و کاهش شدید آنزیم های کبدی شده است.

بارداری و شیردهی:

* اطلاعات در زمینه تجویز این دارو در دوران بارداری کافی‌ نمی‌باشد. در مطالعات حیوانی اثرات سوئی بر جنین نداشته است.

* اطلاعات در رابطه با تجویز این دارو در دوران شیردهی و اثرات آن بر حجم شیر و جنین، فعلاً موجود نمی‌باشد. در مطالعات حیوانی دارو در شیر ترشح می‌شود.

منابع:

1: uptodate.com

2: Drugs.com

3: medscape.com

دستورالعمل تشخیص نویسی و کدگذاری کووید ۱۹
بر اساس دهمین طبقه بندی بین المللی بیماری‌ها - (2019-ICD10)

دانلود(PDF)

دستورالعمل مراکز درمان اعتیاد در پاندمی کووید۱۹

- دانلود دستورالعمل چگونگی فعالیت مراکز سرپایی درمان وابستگی به مواد مخدر با داروهای آگونیست در جریان همه گیری کووید۱۹ (PDF)

- دانلود راهنمای درمان با داروهای آگونیست اُپیوئیدی در جریان همه گیری کووید-19 (PDF)

فلوچارت شماره 13 درمانگاه خصوصی خیریه ویرایش اول 24 فروردین

دانلود (PDF)

داروی کلروکین در این روز‌های پاندمی بیماری کووید-۱۹ به بحث روز محافل علمی تبدیل شده است و مخالفان و موافقان زیادی نیز دارد.

به بیان ساده می‌توان گفت این دارو با تداخل در pH مورد نیاز برای تقریباً تمامی فرایند‌های سنتز پروتئین و تشکیل وزیکول‌های داخل سلولی، همه فعالیت‌های یک سلول را کاهش می‌دهد که به طور کلی به صورت کاهش تمامی سایتوکاین‌ها و تولیدات سلولی و حتی فعالیت ویروس‌ها که به این سازوکارهای سلولی نیازمند هستند، نمود می‌یابد.

همانطور که در شکل‌ بالا می‌بینیم، تمامی فلش‌های قرمزرنگ مسیرهایی است که توسط کلروکین مهار می‌شوند.
کلروکین در ایجاد پاسخ ایمنی و فعال شدن سیستم ایمنی تداخل ایجاد می‌کند چون سایتوکاین‌های لازم برای ایجاد پاسخ و فعال شدن ایمنی ذاتی از طریق گیرنده‌های Toll-like را مهار می‌کند.

کلروکین خاصیت ضد ویروسی دارد چون در تمام مراحل ورود، تکثیر و جوانه‌زنی ویروس در سلول‌ها تداخل ایجاد می‌کند.
کلروکین ضد التهاب است چون در تولید سایتوکاین‌های التهابی و گیرنده‌های آنها تداخل ایجاد می‌کند و به این ترتیب در کاهش عوارض ناشی از طوفان سایتوکاینی نیز موثر است.

کلروکین به نفع برتری ایمنی سلولی است چون در کارکرد فاگوزوم تداخل ایجاد می‌کند و با نشت آنتی‌ژن‌های ویروسی به سیتوزول عرضه متقاطع (توسط MHC I) توسط سلول‌های عرضه کننده تقویت می‌شود.

نتیجه گیری:

استفاده از این دارو در اوایل بیماری به نفع کاهش گسترش عفونت ویروسی و به ضرر شکل‌گیری و فعال شدن پاسخ ایمنی مناسب و به ویژه ایمنی همورال است.

استفاده از این دارو در روز‌های واپسین بیماری به نفع کاهش بار ویروس و به نفع کاهش التهاب و عوارض ناشی از طوفان سایتوکاینی است.

دکتر احسان شجاعی‌فر
پژوهشگر طب پیشگیری و ایمنی‌شناسی

منابع:(۱)      (۲)      (۳)

ضمیمه فلوچارت تشخیص و درمان بیماری COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری

دانلود نسخه اول، ۱۱ فروردین ۹۹ (معاونت بهداشت- معاونت درمان)

با همه‌گیری ویروس کرونا، انواع و اقسام مکمل‌های جعلی با ادعاهای تقویتی، پیشگیری و درمانی در بازارها به فروش می‌رسد.

نمونه این مکمل‌های جادویی، ام‌ام‌اس (miracle mineral supplement) است که به ادعای جوردن ساتر، یکی از یوتیوبرهای مشهور با هزاران دنبال‌کننده، کرونا را منهدم می‌کند. یکی از اجزای این مکمل، ماده سفیدکننده دی‌اکسید کلر است. پیش از این، ساتر مدعی بود این مکمل جادویی، سرطان را هم درمان می‌کند.

سال گذشته، اداره غذا و دارو (FDA) هشدار داد که ام‌ام‌اس برای سلامت افراد خطرناک است. هیچ پژوهشی در زمینه اثربخشی و ایمنی این مکمل‌ها انجام نشده است. مصرف آن‌ها ممکن است باعث تهوع، استفراغ، اسهال، و کم‌آبی بدن شود. ضمن این‌که افراد با مصرف آن‌ها، در کنار عوارض ناشناخته احتمالی، ممکن است دچار اعتماد به‌نفس کاذب شوند و در رعایت موازین بهداشتی سهل‌انگاری کنند.

با تشکر از دکتر بابک عزیز افشاری

استاتین خاصیت ضد التهابی دارد و در درمان بیماری‌های متفاوتی به‌کار می‌رود. حال پرسش‌هایی در زمینه امکان مفیدبودن آن‌ها برای درمان عفونت‌های حاد ویروسی از جمله آنفلوانزا و COVID-19 و خطرات احتمالی‌شان وجود دارد که در این مطلب به برخی از آنها می‌پردازیم:

- برخی از مطالعات بیان کرده‌اند که درمان با استاتین موجب کاهش پیامدهای قلبی-عروقی و احتمالاً مرگ در بیماران مبتلا به آنفلوانزا یا پنومونی می‌گردد. بنابراین ممکن است استاتین برای بیماران مبتلا به COVID-19 نیز مفید باشد.

- شواهد محدود و متناقض هستند. یک کارآزمایی بالینی نشان داده که مصرف استاتین از راه دهانی می‌تواند موجب کاهش مرگ در افرادی باشد که پنومونی داشته و از ونتیلاتور استفاده می‌کنند. اما نتایج یک کارآزمایی بالینی دیگر این نتیجه‌گیری را رد می‌کند.

- لازم به ذکر است که در مطالعات انجام شده آسیبی (harm) ناشی از استاتین گزارش نشده است. البته بیش‌تر مطالعات شامل بیماران مبتلا به عفونت‌های آنفلوانزایی و باکتریایی بوده‌اند و نه ویروس کورونا. برخی امکان مفیدبودن استاتین در درمان ویروس کرونای MERS را مطرح کرده‌اند.

- تأکید بر تداوم و تبعیت از درمان با استاتین‌ها در بیماران مبتلا به بیماری‌ قلبی- عروقی آترواسکلروتیک (ASCVD)، دیابت و آنهایی که در معرض خطر ابتلا به ASCVD هستند منطقی به نظر می‌رسد. به خصوص اینکه نرخ مرگ‌ومیر مبتلایان به کوید ۱۹ در این بیماران بالاتر است (در بیماران قلبی- عروقی ۱۰٫۸٪ و بیماران دیابتی ۷٫۳٪).

- گایدلاین‌های درمانی آمریکا استفاده از استاتین در بیماران بستری را توصیه کرده‌اند (راهنمای درمانی کوید ۱۹ در بیمارستان عمومی ماساچوست آمریکا)

لینک مقاله