دستورالعمل ارائه خدمات دندانپزشکی در شرایط اپیدمی کروناویروس (وزرات بهداشت)
بخش اول/ راه های انتقال کروناویروس (2-SARS-CoV) در مراکز دندانپزشکی
1. انتقال از طریق ویروسهای معلق در هوا
2. حین اقدامات دندانپزشکی (Aerosols & Droplets)
3. تماس بیمار با سطوح (Surface Contamination)
حین اقدامات دندانپزشکی (حالت دوم انتقال)، انتقال از سه طریق صورت می پذیرد:
(A) دراپلت بزاقی، (B) دراپلت تنفسی، (C) آئروسل. از حالت A به سمت حالت C، فاصله انتقال افزایش اما احتمال انتقال کاهش مییابد. اما نکته مهم این است که آئروسل به صورت عام اگرچه کمترین احتمال انتقال (در صورت مواجهه) را دارا میباشد، اما بنا به دلایل ذیل، آئروسل مهمترین روش انتقال کرونا ویروس (2-SARS-CoV) حین مداخلات دندانپزشکی محسوب میشود:
1. احتمال تولید و فرکانس تولید آئروسل در مداخلات دندانپزشکی بسیار بالاست و به وفور حین کار تولید میشود.
2. آئروسل حاوی ویروس (بر خلاف سه روش دیگر)، به علت سایز بسیار کوچک به مدت بسیار طولانی (طبق برخی تحقیقات به مدت 3 ساعت) می تواند در فضا معلق بماند.
3. آئروسل حاوی ویروس بر خلاف سه روش دیگر، به علت سایز بسیار کوچک اگر وارد ریه فرد سالم گردد، می تواند تا ریزترین پایانه های برنش پیش رود و ویروس را منتقل نماید.
4. آئروسل حاوی ویروس تا فاصله حدود 5 متر می تواند منتقل شود اما سایر روش ها حداکثر برد یک الی نهایتا 2 متر را دارند.
لذا اکیدا توصیه می گردد مراکز دندانپزشکی تمهیدات لازم جهت کاهش حداکثری احتمال تولید آئروسل (از جمله استفاده از رابردم،
ساکشن فشار قوی، هود بالین بیمار مخصوص مکش آئروسل، تهویه با فشار قوی، استفاده از وسایل دستی جرمگیری و ...) را مد نظر قرار دهند.
بخش دوم/ حداقل های مورد نیاز ارائه خدمات دندانپزشکی در شرایط اپیدمی کووید-19:
1 تجهیزات جهت استریل ابزار و ضدعفونی سطوح
شامل: اتوکلاو تایپ B، انواع محلول های ضد عفونی سطوح، محلول یا ژل بر پایه الکل ضدعفونی کننده دست و سایر تجهیزات جهت تکمیل لاین CSR مرکز جهت استریل بودن وسایل مصرفی دندانپزشکی
2 تجهیزات مورد نیاز ارائه خدمات دندانپزشکی
تجهیزات الزامی (اجباری): 1. پکیج های یک بار مصرف (یا استریل شده) جهت کلیه امور درمانی به صورت جداگانه برای هر بیمار،
2. فشار منفی (تهویه قوی و مناسب) درکل فضای مرکز درمانی، بهویژه در پذیرش، انتظار و بخش درمان
تجهیزات ترجیحی (اختیاری): 1. دستگاه تب سنج دیجیتال و 2. دستگاه پالس اکسی متر (طبق بخش دهم دستورالعمل)، 3. اتاق ایزولاسیون عفونت هوایی (طبق بخش دوازدهم دستورالعمل)
3 تجهیزات حفاظت شخصی پرسنل
شامل: وسایل و تجهیزات لازم که طبق بخش هشتم و نهم دستورالعمل باید تهیه گردد.
4 رعایت و چاپ دستور العمل های ابلاغ شده وزارت بهداشت در قالب پوستر در معرض دید عموم
(قابل دانلود از وب سایت معاونت آموزشی وزارت بهداشت یا دانشگاه علوم پزشکی استان)
1. فرم تریاژ و غربالگری توسط کادر بهداشتی- درمانی مراکز دندانپزشکی
2. فرم خود غربالگری توسط مراجعه کنندگان
3. پمفلت آموزشی محافظت شخصی در برابر ویروس کرونا توسط مراجعه کنندگان
4. پمفلت آموزشی محافظت شخصی در برابر ویروس کرونا توسط پرسنل بهداشتی- درمانی
5. علائم بیماری کووید-19 و علائم بیماری های مشابه (آنفولانزا و سرماخوردگی)
بخش سوم/ چك لیست الزامات حفاظت شخصی مراجعه کنندگان:
1. استفاده از ماسک (ترجیحا)
2. چاپ و ارائه فرم خود-غربالگری ابلاغ شده وزارت بهداشت قبل از درب ورودی به کلیه مراجعه کنندگان (الزامی)
3. استفاده از ژل ضدعفونی دست قبل از ورودی (ترجیحا)
4. نصب پوستر های آموزشی حفاظت شخصی مراجعه کنندگان که توسط وزارت بهداشت ابلاغ شده، در معرض دید (الزامی)
5. رعایت فاصله بین صندلی های مراجعه کنندگان درسالن انتظار (حداقل 1.5 متر)
6. رعایت فاصله مراجعه کنندگان با پرسنل پذیرش حین انجام امور پذیرش و یا ترخیص
بخش چهارم / چك لیست الزامات فضای سالن پذیرش و انتظار:
1. احتمال مواجهه نزدیک بین مراجعه کنندگان و/یا با پرسنل را به حداقل برسانید
2. رعایت فاصله بین صندلی های مراجعه کنندگان حین انتظار (1.5 متر)
3. رعایت فاصله مراجعه کنندگان با پرسنل پذیرش حین ارتباط (1.5 متر)
4. فاصله زمانی یک ساعته بین نوبت بیماران جهت تهویه مناسب و ضدعفونی بهینه محیط و سطوح، و عدم ایجاد تراکم در سالن انتظار
5. جمع آوری کلیه وسایل مشترک در سالن انتظار، از قبیل قندان، مجله، روزنامه و ...
6. ضدعفونی دوره ای کلیه سطوح مرتبط با پذیرش، سالن انتظار، آسانسور، دستگیره ها و ...
7. ارائه ماسک قبل از درب ورودی به کلیه مراجعه کنندگان 8. تاکید به مراجعه کنندگان به عدم حضور همراه در بخش انتظار
9. چاپ و ارائه فرم خود-غربالگری ابلاغ شده وزارت بهداشت قبل از درب ورودی به کلیه مراجعه کنندگان
10. ارائه ژل ضدعفونی دست قبل از درب ورودی به کلیه مراجعه کنندگان
11. نصب هشدار های بصری لازم در معرض دید در راستای کنترل عفونت
12. استفاده از سطل های زباله درب دار پدالی (بدون دخالت دست)
13. وسایل همراه بیمار (کیف، چتر، کلاه و ...) و همراهان بیمار حق ورود به بخش درمان را ندارند
14. راه اندازی الزامی فشار منفی (تهویه قوی و مناسب) در کل فضای مرکز درمانی، به ویژه در سالن پذیرش، انتظار و نیز بخش درمان
15. تخصیص اختیاری فضای مناسب برای اجرای اتاق ایزولاسیون با فشار منفی جهت ایزوله افراد مشکوک (طبق بخش دوازدهم دستورالعمل)
بخش پنجم / چك لیست الزامات آموزشی پرسنل بهداشتی-درمانی:
1. مطالعه و رعایت اصول تریاژ و غربالگری مراجعه کنندگان که توسط وزارت بهداشت ابلاغ گردیده است
2. صحت سنجی و بررسی مجدد فرم خود-غربالگری که توسط مراجعه کنندگان تکمیل شده است
3. صحت سنجی و بررسی مجدد پرونده پزشکی که توسط مراجعه کنندگان تکمیل شده است
4. مطالعه و رعایت اصول حفاظت شخصی که توسط وزارت بهداشت ابلاغ گردیده است
5. رعایت سخت گیرانه تر اصول کنترل عفونت نسبت به شرایط غیر بحرانی
6. آموزش آداب کنترل عفونت و حفاظت-شخصی به مراجعه کنندگان 7. آموزش نحوه ساخت محلول های ضدعفونی کننده بر پایه کلر در شرایط اضطرار
8. آموزش نحوه رقیق سازی محلول های ضدعفونی کننده بر پایه کلر در شرایط اضطرار
9. نظارت بر حفظ شرایط مساعد در اتاق ایزولاسیون با فشار منفی جهت ایزوله افراد مشکوک
10. آموزش نحوه استفاده از ساکشن فشار قوی و نصب رابردم به صورت کاملا ایزوله
بخش ششم / چك لیست الزامات آموزشی مراجعین:
1. تکمیل صادقانه فرم خود-غربالگری که توسط وزارت بهداشت ابلاغ گردیده است قبل از تشکیل پرونده مختص به مرکز
2. رعایت صداقت در تشکیل پرونده مختص به مرکز به ویژه در قسمت تاریخچه پزشکی
3. مطالعه علائم بیماری کووید-19 و اطلاع از تشابه علائم با آنفولانزا یا سرماخوردگی
4. رعایت آداب شست و شوی دست ها
5. رعایت آداب استفاده از ماسک
6. رعایت آداب سرفه و عطسه
7. رعایت اصول بهداشتی برای حضور در اماکن عمومی
بخش هفتم/ چك لیست الزامات سیستم ارجاع پزشکی بیماران توسط پرسنل پذیرش:
1. چاپ و نصب شماره های ضروری مراکز مرتبط با مدیریت اپیدمی کووید-19 در معرض دید پرسنل پذیرش
2. چاپ و نصب چارت تریاژ و ارجاع بیماران مشکوک یا مبتلا به کووید-19 در معرض دید پرسنل پذیرش
3. انجام عملیات آزمایشی مواجهه با شرایط فوریت پزشکی توسط پرسنل بهداشتی- درمانی
4. در ارتباط و هماهنگ بودن با نزدیک ترین مرکز اورژانس به صورت مقدم بر پیش آمدن شرایط فوریت پزشکی
5. تهیه و تجهیز وسایل اورژانس اساسی جهت مدیریت اولیه شرایط فوریت پزشکی در صورت وقوع
بخش هشتم/ چك لیست تجهیزات حفاظت شخصی مورد نیاز دندانپزشك و پرسنل بهداشتی-درمانی:
به عنوان نتیجه گیری از توضیحات مندرج در بخش اول این دستورالعمل، برای پیشگیری از انتقال کرونا ویروس (2-SARS-CoV) حین مداخلات دندانپزشکی، حفاظت شخصی دندانپزشک و پرسنل بهداشتی-درمانی برای انجام هرگونه اقدام دندانپزشکی برای مراجعه کنندگان مشکوک یا مبتلا به کووید-19 باید طبق چک لیست زیر صورت پذیرد:
1. استفاده الزامی از ماسک N95 (ماسک جراحی ایزوله نیست) جهت جلوگیری از ورود آئروسل به سیستم تنفسی.
2. ماسک مورد استفاده باید پس از اتمام شیفت (نهایتا 8 ساعت) تعویض گردد.
3. استفاده الزامی از عینک ایزوله یا شیلد ایزوله جهت حفاظت از چشم که الزاما باید روی چشم (جهت جلوگیری از ترشحات خونی، ترشحات بزاقی یا ترشحات تنفسی) و اطراف چشم (جهت جلوگیری از تماس احتمالی آئروسل های معلق در هوا با چشم) را بپوشاند.
4. ضد عفونی نمودن مکرر تجهیزات حافظت از چشم به ویژه پس از اتمام درمان هر بیمار.
5. بلندی گان مورد استفاده باید تا زیر زانو (نه کوتاه تر) باشد و باید یک بار مصرف بوده و پس از اتمام درمان هر بیمار تعویض گردد.
6. استفاده از پوشش های مرتبط با کنترل عفونت جهت حداقل رساندن تماس پوستی، از قبیل گان، آستین، کلاه و ...
7. استفاده مکرر از ژل های بر پایه الکل جهت ضدعفونی نمودن دست ها قبل از پوشیدن و پس از کندن دستکش.
8. شست و شوی مکرر دست ها با آب و صابون به مدت حداقل 20 ثانیه.
9. دفع بهینه پسماندهای حاصل از مداخلات دندانپزشکی، بر اساس مفاد قانون دفع پسماندهای پزشکی.
بخش نهم/ تعداد تجهیزات حفاظت شخصی مورد نیاز به ازای هر شیفت کاری:
موارد مندرج در جدول ذیل با در نظر گرفتن اصول ذیل الذکر (اصول کلی استفاده از تجهیزات حفاظت شخصی) و با احتساب 5 بیمار در هر شیفت کاری 4 ساعته و فرض نمودن یک نفر پرسنل به ازای هر حیطه کاری تنظیم گردیده است. واضح است که در صورت افزایش تعداد پرسنل و/یا مراجعه کنندگان، تعداد اقلام مندرج باید مجددا تطبیق داده شود.
اصول کلی استفاده از تجهیزات حفاظت شخصی در هر شیفت کاری:
1. ترتیب پوشیدن تجهیزات حفاظت شخصی:
1. شست و شوی دست ها 2. گان 3. ماسک 4. کلاه 5. عینک 6. دستکش.
2. ترتیب کندن تجهیزات حفاظت شخصی:
1. دستکش 2. عینک 3. کلاه 4. ماسک 5. گان 6. شست و شوی دست ها.
3. دندانپزشک و کلیه پرسنل بهداشتی-درمانی (و نه پرسنل اداری) ملزم به استفاده از گان پارچه ای و کلاه پارچه ای (از ابتدا تا انتهای شیفت) هستند و بر روی آن گان یک بار مصرف و کلاه یک بار مصرف (پارچه نانوون) پوشیده می شود. موارد پارچه ای پس از پایان شیفت باید تعویض گردد اما پوشش یک بار مصرف آن به ازای هر بیمار باید تعویض گردد.
4. نیازی به استفاده از دستکش دو لایه نیست. 5. استفاده الزامی از ماسک N95 (ماسک معمولی ایزوله نیست) جهت جلوگیری از ورود آئروسل به سیستم تنفسی.
6. استفاده الزامی از عینک ایزوله یا شیلد ایزوله (شیلد یا عینک معمولی ایزوله نیستند) جهت حفاظت از چشم که الزاما باید روی چشم (جهت جلوگیری از ترشحات خونی، ترشحات بزاقی یا ترشحات تنفسی) و اطراف چشم (جهت جلوگیری از تماس احتمالی آئروسل های معلق در هوا با چشم) را بپوشاند.
7. عینک ایزوله یا شیلد ایزوله دندانپزشک و دستیار وی، بین هر بیمار باید ضدعفونی گردد (نیازی به اجرای این پروسه برای پرسنل پذیرش(تریاژ) و پرسنل بهداشتی (تنظیف) نمی باشد).
8. ایده آل این است (نه الزاما) که ماسک N95 دندانپزشک و دستیار وی، بین هر بیمار (جهت جلوگیری از احتمال انتقال ویروس بین بیماران Probable Cross-Contamination) تعویض گردد، اگرچه نیازی به اجرای این پروسه برای پرسنل پذیرش(تریاژ) و پرسنل بهداشتی (تنظیف) نمی باشد.
9. عمر مفید ماسک 8 ساعت استفاده مداوم می باشد، اما با توجه کمبود ماسک N95 در سراسر کشور، در بین هر شیفت (نه در بین بیماران در یک شیفت) می توان طبق پروتکل ابلاغ شده وزارت بهداشت، ماسک ها را جهت استفاده مجدد در شیفت بعدی ضد عفونی (طبق دستورالعمل ابلاغ شده وزارت بهداشت) نمود.
10. اولویت بر استفاده از مقنعه ضد آب نسبت به مقنعه های عادی (برای بانوان) می باشد.
11. اولویت بر استفاده از کفش های ضد آب (ترجیحا چکمه) یا استفاده از کاور های ضد آب یک بار مصرف برای کفش های عادی است.
12. اولویت بر استفاده از گان های کلاه دار یک پارچه (گان ایزوله بیمارستانی) نسبت به گان های پارچه ای (گان جراحی) مرسوم است.
13. پرسنل اداری به فردی اطلاق می گردد که در بخش درمان یا پذیرش کار نمی کند و هیچ تماسی از دور یا نزدیک با بیمار ندارد.
بخش دهم/ نحوه غربالگری مراجعه کنندگان به مراکز دندانپزشکی در شرایط اپیدمی کووید-19:
غربالگری مراجعه کنندگان مشکوک یه مبتلا به کووید-19 جهت جلوگیری از ادامه زنجیره انتقال، باید با دقت در طی پنج مرحله ذیل
(به ترتیب) باید صورت پذیرد:
1. غربالگری غیر حضوری (Tele-Screening) طی تماس صوتی یا تصویری توسط پرسنل پذیرش
2. خود-غربالگری (Self-Screening) مراجعه کنندگان
3. غربالگری مراجعه کنندگان توسط پرسنل پذیرش
4. غربالگری مراجعه کنندگان توسط دندانپزشک
5. اتخاذ تصمیم با توجه به نتیجه غربالگری
مرحله اول - غربالگری غیر حضوری (Tele-Screening) طی تماس صوتی یا تصویری توسط پرسنل پذیرش:
این مرحله صرفا برای بیمارانی که قبل از مراجعه می توان با آنها در تماس بود قابل اجراست، سایر مراجعه کنندگان که بدون هماهنگی قبلی به صورت خودسرانه مراجعه می نمایند، غربالگری باید از مرحله دوم آغاز گردد.
در این مرحله از غربالگری، طی 2 مرحله تماس صوتی یا تصویری، مکالمات و اقدامات ذیل باید توسط پرسنل پذیرش صورت پذیرد:
طی تماس اول:
1. برای بیمار شفاف سازی شرایط اپیدمی کووید-19 صورت می پذیرد و تاکید می گردد تاخیر افتادن درمان های غیر اورژانس، بهتر از به خطر افتادن سلامتی وی می باشد.
2. سپس، شکایت اصلی بیمار از وی پرسیده می شود و در صورت احراز شرایط اورژانس (طبق درخت تصمیم گیری مندرج در بخش سیزدهم این دستورالعمل)، تصویر فرم تشکیل پرونده (1) و تصویر فرم خود غربالگری (Self-Screening) مراجعه کنندگان (2) از طریق موبایل یا کامپیوتر برای وی ارسال می گردد.
3. پایان تماس اول
4. بیمار هر 2 فرم فوق را تکمیل نموده، سپس تصویر آن ها را به همراه هرگونه اطلاعات پاراکلینیک (رادیوگرافی و فوتوگرافی) برای پرسنل پذیرش ارسال می نماید.
5. پرسنل پذیرش موظف هستند فرم ها را بررسی نمایند و در صورت احراز اولیه شرایط غربالگری، تماس دوم را با بیمار برقرار نمایند. ضمنا فرم ها پرینت گرفته می شود و به پرونده بیمار ضمیمه می گردد.
طی تماس دوم:
6. سوالات غربالگری (طبق چارت غربالگری و تریاژ مندرج که در بخش دهم این دستورالعمل ذکر شده است) از بیمار پرسیده می شود.
7. در حین مکالمه، صحت اطلاعات تکمیل شده در فرم خود-غربالگری باید توسط پرسنل پذیرش مجددا چک گردد.
8. در صورت احراز نهایی شرایط غربالگری، نوبت دندانپزشکی برای درمان اورژانس بیمار تعیین می گردد.
9. در انتها، تصویر فرم گزیده اصول خود-مراقبتی (Self-Protection) مراجعه کنندگان دندانپزشکی (که توسط وزارت بهداشت ابلاغ گردیده) برای بیمار ارسال می گردد و به وی تاکید می گردد در رعایت اصول ذکر شده در آن جهت حضور در مرکز، توجه مضاعف داشته باشد. ضمنا به بیمار تاکید می گردد در صورت امکان بدون شخص همراه مراجعه نماید.
10. پایان تماس دوم
مرحله دوم - خود غربالگری مراجعه کنندگان:
از الزامات مراکز ارائه دهنده خدمات اورژانس دندانپزشکی در شرایط اپیدمی کووید-19، ارائه ماسک و ژل ضدعفونی دست، قبل از درب ورودی به همراه فرم خود غربالگری ابلاغ شده وزارت بهداشت قبل از درب ورودی به کلیه مراجعه کنندگان میباشد. این فرم باید ابتدا (قبل از تشکیل پرونده) توسط مراجعه کننده با صداقت تکمیل گردد و پس از امضا، در مرحله دوم مجدد توسط پرسنل پذیرش چک گردد و پس از تائید صحت اطلاعات، به پرونده دندانپزشکی بیمار ضمیمه گردد. این فرم خود غربالگری که توسط وزارت بهداشت ابلاغ گردیده، از وبسایت وزارت بهداشت یا دانشگاه علوم پزشکی استان باید دانلود و پرینت گردد.
مرحله سوم - غربالگری مراجعه کنندگان توسط پرسنل:
این مرحله حین تشکیل پرونده دندانپزشکی و تکمیل اطلاعات پرونده با توجه به سوالات حضوری (از جمله سابقه سفر) که از مراجعه کننده پرسیده میشود و نیز سنجش علائم از جمله عدم تب (دمای بدن کمتر از 37.3 درجه)، عدم سرفه خشک و نیز پالس اکسی متر بیشتر از 93%، تکمیل می گردد. ضمنا اگر بیمار دارای سابقه ناراحتی قلبی دارد، تست تروپونین نیز باید انجام گردد.
پرسنل پذیرش در ابتدا فرم خود غربالگری مراجعه کنندگان را صحت سنجی (تائید مرحله اول غربالگری) مینمایند و سپس پرونده پزشکی بیمار را نیز تکمیل مینمایند (انجام مرحله دوم غربالگری). این فرم غربالگری که توسط وزارت بهداشت ابلاغ گردیده، از وبسایت وزارت بهداشت یا دانشگاه علوم پزشکی استان باید دانلود گردد و پس از نصب در فضای سالن پذیرش، باید توسط دندانپزشک به کلیه پرسنل آموزش داده شود.
مرحله چهارم - غربالگری مراجعه کنندگان توسط دندانپزشك:
این مرحله حین اقدامات دندانپزشکی توسط دندانپزشک باید صورت پذیرد و اگر دندانپزشک حین کار متوجه بعضی علائم (از جمله تب، سرفه خشک و ... ) شود، گرفتن تاریخچه دقیق تر و غربالگری دقیق تر (صحت سنجی مراحل اول و دوم غربالگری) باید توسط دندانپزشک صورت پذیرد.
مرحله پنجم - اتخاذ تصمیم با توجه به نتیجه غربالگری:
نتیجه غربالگری مراجعه کنندگان طی 4 مرحله غربالگری فوق الذکر، احراز یکی از 4 دسته ذیل خواهد بود:
بخش یازدهم / نحوه غربالگری کادر درمان دندانپزشکی در شرایط اپیدمی کووید-19:
بخش دوازدهم / اتاق ایزولاسیون عفونت هوایی (Airborne Infection Isolation Room - AIIR):
اتاق ایزولاسیون عفونت هوایی اتاقهایی تک بیماره دارای فشار منفی متناسب با محیطهای اطراف هستند و در آنها حداقل 6 بار تغییر هوا در ساعت رخ میدهد (12 تعویض هوا در هر ساعت برای ساختمانهای با نوساز توصیه میشود). هوای این اتاقها قبل از گردش هوای مجدد باید از طریق یک فیلتر هوای ذرهای با راندمان بالا مستقیمأ به خارج دفع شود. برای ورود هوا زیر درب باید 2 سانتی متر با کف فاصله داشته باشد یا یک دریچه ورودی از منبع پاکیزه هوا با فشار مساوی با مکش، در ضلع مخالف اتاق فعال باشد. درهای اتاق باید بسته نگه داشته شوند، به استثناء زمان ورود/خروج از اتاق. همچنین ورود و خروجی نیز باید به حداقل برسد. مراکز درمانی باید عملکرد فشار منفی مناسب این اتاقها را نظارت و ثبت کنند.
کاربرد های اتاق ایزولاسیون عفونت هوایی (AIIR) در شرایط اپیدمی کووید-19:
1. برخی از پروسه های درمانی اجرایی بر روی بیماران مبتلا به کووید-19 میتوانند آئروسلهای عفونی تولید کنند. این پروسه ها باید در یک اتاق ایزولاسیون عفونت هوایی (AIIR) انجام شوند.
2. ایزوله نمودن بیماران مبتلا به کووید-19 جهت بستری در بیمارستان
3. ایزوله نمودن بیماران مشکوک به کووید-19 جهت انتظار نوبت (به عنوان مثال در دندانپزشکی)
نحوه تردد به اتاق ایزولاسیون عفونت هوایی (AIIR):
پرسنلی که وارد اتاق میشوند باید از تجهیزات حفاظت شخصی و همچنین حفاظت تنفسی استفاده کنند. در اتاق ایزولاسیون عفونت هوایی (AIIR) ممکن است ماسک بیمار برداشته شود. انتقال بیمار مبتلا به کووید-19 به خارج از اتاق ایزولاسیون عفونت هوایی (AIIR) برای اهداف درمانی باید محدود گردد. وقتی بیماران در اتاق ایزولاسیون عفونت هوایی (AIIR) قرار ندارند (مثلأ در حین حمل و نقل)، باید از ماسک استفاده کنند. فقط پرسنل اضطراری باید وارد اتاق شوند تا خطر انتقال ویروس به بیماران دیگر و پرسنل دیگر مرکز درمانی به حداقل برسد.
پرسنلی که فورأ پس از ترخیص بیمار وارد اتاق میشود باید از تجهیزات حفاظت شخصی مناسب استفاده کند. برای جلوگیری از پاتوژنهایی که از مسیر هوایی منتقل میشوند (مثل کروناویروس، سرخک، سل) افراد محافظت نشده از جمله پرسنل غیر درمانی نباید وارد اتاق شوند تا مدت زمان کافی سپری شده باشد و هوای اتاق از ذرات عفونی کاملأ پاک شده باشد. هنوز نظرات متفاوتی در رابطه با اینکه کروناویروس (2-SARS-CoV) چه مدت در هوا بصورت عفونی باقی میماند (احتمالا بین 3 الی 8 ساعت) موجود است. لذا اگر قصد ورود بدون حفاظ تنفسی به اتاق باشد، مدت زمان معقولانه (احتمالا بین 3 الی 8 ساعت) باید منتظر ماند و سپس وارد اتاق شد. بعلاوه، پس از ترخیص بیمار اتاق باید تحت پاکسازی مناسب و ضدعفونی سطحی قرار گیرد قبل از اینکه مورد استفادهی مجدد برای بیمار بعدی قرار گیرد.
راه های جایگزین فشار منفی برای ایجاد اتاق ایزولاسیون عفونت هوایی:
اگر یک اتاق ایزولاسیون عفونت هوایی با فشار منفی (اولویت اول: گلد استاندارد و بهترین راه) موجود نباشد، راه حل های جایگزین (با درجات پایین تری از اطمینان) جهت ضدعفونی هوای اتاق ایزولاسیون عفونت هوایی به شرح ذیل به ترتیب کارآیی قابل اجرا خواهد بود:
1. اولویت اول: ضدعفونی هوا با اشعه ماورابنفش (Ultraviolet Germicidal Irradiation - UVGI)
2. اولویت دوم: ضدعفونی هوا با دستگاه یون ساز (Modifired Active Air-ionizer Device)
3. اولویت سوم: ضدعفونی هوا با دستگاه بر پایه ازن (Disinfection Device using Ozone Gas)
باتوجه به ترتیب فوق در کارآیی و راندمان روشهای جایگزین، بهترین جایگزین استفاده از UVGI) UV) بوده که حتی در برخی منابع، کارآیی این روش همچون استفاده از فشار منفی (گلد استاندارد) می باشد، مشروط بر رعایت فاصله، زمان، تعداد منبع و شدت کافی اشعه. منابع اشعه می توانند درون سقف های کوتاه یا آویزان از سقف های بلند و نیز بر روی دیوار (در ارتفاعی بیش از 250 سانتیمتر) نصب گردند. هر چند که در برخی منابع دیگر تاکید گردیده که اشعه UV نمی تواند جایگزین محض (ایده آل) برای فشار منفی هوا باشد، اما از آن به عنوان بهترین جایگزین (نزدیک به ایده آل) برای فشار منفی یاد شده است. ضمنا از آن به عنوان یک روش کمکی محض (ایده آل) یاد شده است که در کنار فشار منفی، قطعیت بالایی در ضدعفونی هوا به ما می دهد.
این در حالی است که دستگاه یون ساز (که یون منفی جهت پاکسازی ویروس در هوا آزاد می نماید) نیز کارآیی قابل قبولی (اما نه قطعی) در ضدعفونی هوا دارد و می تواند کاربرد فراوانی در صورت نبود تجهیزات تخصصی داشته باشد. اما دستگاه ضدعفونی بر پایه ازن، اگرچه در بعضی مطالعات استفاده از آن توصیه شده است، بیشتر جنبه تبلیغاتی و تجاری دارد و کارآیی قابل قبولی مبتنی بر شواهد علمی در ضدعفونی هوا ندارد .ضمنا مواردی از نشت ازن (به ویژه در اولین مرتبه استفاده) از این دستگاه ها گزارش شده است که این موضوع وخامت حال بیماران تنفسی را دو چندان خواهد نمود.
بخش سیزدهم / دستورالعمل و درخت تصمیم گیری (Decision Tree) در ارائه خدمات دندانپزشکی برای مراجعه کنندگان مشکوک به کووید-19:
با توجه به اپیدمی کووید-19 در سراسر کشور، کلیه مراجعه کنندگان باید مشکوک به کووید-19 فرض گردند. زیرا طبق جدول بخش چهاردهم بسیاری از مبتلایان (حدود 30 درصد) ناقلین بی علامت هستند که در طول کل دوره بیماری (14 روز) حتی علائم خفیف نیز از خود بروز نمی دهند.
احتمال تولید و فرکانس تولید آئروسل در مداخلات دندانپزشکی بسیار بالاست و به وفور حین کار تولید میشود. از آنجا که آئروسل مهمترین روش انتقال کرونا ویروس (2-SARS-CoV) حین مداخلات دندانپزشکی محسوب میشود، در شرایط اپیدمی کووید-19 خدمات الکتیو (انتخابی) دندانپزشکی باید به طور کامل متوقف گردند و تمرکز کادر درمان دندانپزشکی صرفا بر موارد اورژانس مراجعه کنندگان به مراکز ارائه دهنده خدمات دندانپزشکی باشد.
چه مواردی به عنوان اورژانس در ارائه خدمات دندانپزشکی می شوند؟
علت مراجعه بیماران در هر کدام از چهار حیطه ذیل گنجانده شود، اورژانس محسوب گردیده و کادر درمان دندانپزشکی موظف به ارائه خدمت به مراجعه کننده می باشد. اگرچه بسیاری از شکایت اصلی مراجعه کنندگان، ادغامی از دسته های ذیل می باشد و عموما بیماران صرفا در یک گروه محض گنجانده نمی شوند. به عنوان مثال: عفونت حاد دندانی می تواند علاوه بر ایجاد درد (دسته اول) در صورت عدم درمان موجب عفونت پیشرونده (دسته سوم) گردد و موجب احتمال انسداد راه های هوایی بیمار (دسته چهارم) شود. به عنوان مثالی دیگر، لمینیت دندانی با کانتور بسیار بد، علاوه بر ایجاد درد و التهاب، موجب خونریزی و ایجاد پاکت (عفونت زیر لثه) نیز می گردد و باید موقتا اصلاح و یا کلا ریموو شود.
لذا می توان دستورالعمل ارائه خدمات دندانپزشکی برای مراجعه کنندگان را به شرح ذیل در قالب درخت تصمیم گیری (Decision Tree) جمع بندی نمود:
واضح است که با توجه به وجود ناقلین بی علامت (حدود 30 درصد از کل مبتلایان) در بین مراجعه کنندگان مراکز ارائه دهنده خدمات دندانپزشکی، انجام هر گونه درمان الکتیو (انتخابی) برای ایشان ممنوع بوده و در راستای قطع زنجیره انتقال در بین مراجعه کنندگان یا انتقال آن به کادر درمان، این مهم باید با عنایت خاص رعایت گردد. ضمنا ضدعفونی هوا (به علت احتمال حضور آئروسل)، استریل نمودن ابزارها (طبق دستور العمل های استاندارد) و استفاده از تجهیزات حفاظت شخصی (PPE) نیز باید با توجه مضاعف صورت پذیرد.
بخش چهاردهم / دستورالعمل ارائه خدمات دندانپزشکی برای مراجعه کنندگان بهبود یافته از کووید-19:
پس از پایان دوره ناقل بودن بیماران بهبود یافته، می توان برای آن ها اقدامات الکتیو و اورژانس (هر دو مورد) را انجام داد. ضمنا با توجه به ویژگی های ناشناخته و غیرقطعی این ویروس (2-SARS-CoV) و طبق برخی منابع احتمال ابتلای مجدد افراد بهبود یافته، توصیه می گردد همان تدابیر بیماران مشکوک به کووید-19 برای آن ها رعایت گردد، یعنی: اولا در صورت وجود منابع مالی (نه الزاما) اولویت بر استفاده یک بار مصرف از کلیه لوازم (اعم از توربین، آنگل، فرز، فایل، الواتور، فورسپس، سوند، آینه و ...) باشد و کلیه مراکز ارائه دهنده خدمات اورژانس دندانپزشکی، تهیه و استفاده از پکیج های یک بار مصرف (پکیج پالپوتومی، پکیج کشیدن دندان، پکیج کنترل خونریزی و ...) را در اولویت نسبت به استفاده از اتوکلاو قرار دهند. وثانیا استفاده از تجهیزات حفاظت شخصی (الزاما شامل: ماسک N95، گان یک بار مصرف، حفاظت از چشم و اطراف چشم توسط عینک ایزوله یا شیلد ایزوله جهت کنترل آئروسل ها، دستکش، کلاه یک بار مصرف) با وسواس بیشتری صورت پذیرد، زیرا احتمال تولید و فرکانس تولید آئروسل در مداخلات دندانپزشکی بسیار بالاست و به وفور حین کار تولید میشود و آئروسل مهمترین روش انتقال کرونا ویروس (2-SARS-CoV) حین مداخلات دندانپزشکی محسوب میشود.
بخش پانزدهم/ دستورالعمل ارائه خدمات پاراکلینیکال دندانپزشکی در شرایط اپیدمی کووید-19:
در راستای کاهش احتمال انتقال ویروس بین بیماران (Probable Cross-Contamination) یا انتقال آن به پرسنل بهداشتی-درمانی، کلیه مراکز ارائه دهنده خدمات پاراکلینیکال دندانپزشکی، موظف به رعایت دقیق دستورالعمل های ابلاغ شده توسط وزارت بهداشت در رابطه با کنترل عفونت در شرایط اپیدمی کووید-19 می باشند. این مراکز شامل موارد ذیل می گردد:
1. مراکز رادیولوژی دهان، فك و صورت:
در این مراکز علاوه بر رعایت دقیق دستورالعملهای ابلاغ شده توسط وزارت بهداشت در رابطه با کنترل عفونت در شرایط اپیدمی کووید-19، موارد ذیل باید در اولویت قرار بگیرند:
1. اولویت به استفاده از رادیوگرافی های خارج دهانی (از قبیل پانورامیک، CBCT، لترال سفالومتری و ...)، نسبت به داخل دهانی باشد.
2. استفاده از فشار منفی با فیلتر کارآیی بالای HEPA (یا روش های 3 گانه توصیه شده جایگزین، مندرج در بخش دوازدهم این دستورالعمل) در اتاقک تهیه رادیوگرافی.
3. کلیه وسایل قبل و بعد از تهیه رادیوگرافی (2 مرتبه به ازای هر بیمار) ضدعفونی می گردند، زیرا امکان دارد بین دو بیمار، ویروس از طریق آئروسل های احتمالی موجود هوا بر روی سطوح نشسته باشد، آئروسل ها بین 3 الی 8 ساعت می توانند در هوا معلق بمانند.
4. در صورت اجبار بر تهیه رادیوگرافی داخل دهانی، موارد ذیل باید با عنایت ویژه مد نظر قرار بگیرند:
- از تجهیزات حفاظت شخصی (PPE) استفاده شود.
- از متعلقات قابل اتو کلاو مانند فیلم نگهدارها استفاده شود.
- استفاده از دهان شویه قبل از آغاز کار برای بیمار، به ویژه دهانشویه های اکسیدکننده از قبیل هیدروژن پراکساید یک درصد، پروویدان 2 درصد و ستایل پایریدینیوم کلرید (CPC) یکدهم درصد در اولویت می باشد. ضمنا استفاده از کلرهگزویدین طبق برخی تحقیقات تاثیر چندانی بر کرونا ویروس ندارد.
- بعد از تابیدن پرتو به فیلم و قبل از در آوردن دستکش باید سطح فیلم تمیز شود، سپس فیلم دریک لیوان یکبار مصرف قرار داده و به محل ظهور و ثبوت انتقال داده شود.
- اگر فیلم روکش محافظ دارد دقت نموده در هنگام خارج کردن آن پوشش فیلم آلوده نشود.
- دستکشی که هنگام گرفتن عکس رادیوگرافی استفاده شده است، در تاریک خانه قبل از ظهور و ثبوت فیلم باید تعویض گردد.
در صورتی که پوشش خارجی فیلم به خون یا بزاق آلوده شده باشد، باید آن را با دستمال یکبار مصرف آغشته به محلول ضدعفونی کننده تمیز نمود و سپس نسبت به ظهور و ثبوت آن اقدام کرد.
سطوح اتاق تاریک را با روکش های محافظ یکبار مصرف پوشانده و در صورت آلودگی سطوح زیرین، باید مواد ضد عفونی کننده متوسط استفاده گردد.
لوله کولیماتور، سر دستگاه و همچنین صفحه کلید کنترل آن را با پو شش های محافظ یک بار مصرف پوشانده و آنها را باید پس از هر بیماری تعویض نمود. در صورت آلودگی، باید با محلول ضد عفونی کننده مورد تایید کارخانه سازنده ضد عفونی گردد.
سنسورهای دیجیتال باید با اتو کلاو یا محلول ضد عفونی کننده قوی استریل شوند.
بهتر است برای سنسور های دیجیتال از پوشش های محافظ یکبارمصرف استفاده شود.
- دستگاه رادیوگرافی (و سطوح تماسی مانند سنسور، کیبورد و ...) و نیز در تاریکخانه، در فرایند انجام رادیوگرافی از آغاز تا
ظهور و ثبوت فیلم، احتمال ایجاد آلودگی وجود دارد. لذا از ضدعفونی مکرر و ایده آل همه سطوح با اسپری نمودن مواد ضدعفونی اطمینان حاصل نمایید.
- جهت ضدعفونی کلیدهای الکتریکی تجهیزات، از اسپری نمودن مواد ضدعفونی خودداری نموده و از دستمال آغشته به مواد ضدعفونی (با محلول ضد عفونی کننده مورد تایید کارخانه) استفاده نمایید.
لذا به صورت جمع بندی، در هنگام اجبار بر تهیه رادیوگرافی داخل دهانی، موارد ذیل باید با عنایت ویژه مد نظر قرار بگیرند:
2. مراکز فوتوگرافی دندانپزشکی:
با توجه به اورژانس نبودن خدمات ارائه شده در این مراکز در شرایط اپیدمی کووید-19، فعالیت این مراکز موقتا مجاز نمی باشد.
3. لابراتوارهای پروتزهای دندانی و اپلاینس های دندانپزشکی:
یکی از راه های انتقال عفونت در دندانپزشکی (Cross-Contamination) از طریق دریافت و ارسال مرسوله ها به لابراتوارهاست. وسایل ورودی و خروجی از لابراتوار، زیرمجموعه وسایل نیمه بحرانی (Semi-Critical) می باشند. از آنجا که عدم ضدعفونی بهینه می تواند به صورت سه گانه (Triple-Contamination) هم برای بیمار و هم برای پرسنل دندانپزشکی و هم برای کارکنان لابراتوار خطرساز باشد، برای اطمینان از اجرای ایده آل کنترل عفونت در لابراتوار، بهتر است یک فرد مشخص تحت عنوان فرد هماهنگ کننده ایمنی، مسئول آن گردد. این فرد تحت نظر مدیریت لابراتوار و هماهنگ با دندانپزشک ارسال کننده کار لابراتوار می باشد. فرد هماهنگ کننده ایمنی، باید از دستور العمل های کنترل عفونت در شرایط اپیدمی کووید-19، اطلاعات به روز و معتبری داشته باشد. همچنین این فرد باید توانایی ایجاد ارتباط موثر نوشتاری و کلامی، جهت ارتباط با دندانپزشک یا پرسنل ارسال کننده کار لابراتوار را دارا باشد.
لذا وظایف فرد هماهنگ کننده ایمنی در لابراتوار را می توان به صورت ذیل خلاصه نمود:
1. اطمینان از اجرای ایده آل کنترل عفونت در لابراتوار، در هنگام ورودی مرسوله به لابراتوار و نیز هنگام خروجی مرسوله از لابراتوار.
2. کسب اطلاعات به روز و معتبر از دستور العمل های کنترل عفونت در شرایط اپیدمی کووید-19.
3. ارتباط موثر نوشتاری و کلامی با دندانپزشک یا پرسنل ارسال کننده کار لابراتواری.
4. این فرد موظف است روش به کار رفته جهت ضدعفونی قالبها، پروتزها و دستگاههای ارتودنسی را کتباً به دندانپزشک اعلام نماید.
5. این فرد باید الزاما از تجهیزات حفاظت شخصی (PPE) استفاده نماید. همچنین قبل و بعد از استفاده از PPE حداقل به مدت 20 ثانیه دست های خود را با رعایت پروتکل ویژه شست و شوی دست ها بشورد.
از آنجا که لابراتوارها و دندانپزشکان، ارتباط نزدیکی دارند و کرونا ویروس (2-SARS-CoV) بسیار مسری بوده و می تواند تا 3 روز بر روی برخی سطوح زنده بماند، هر گونه تبادل مرسوله (شامل قالب، کست، پروتزها و اپلاینس های متعدد) بین دندانپزشک و لابراتوار، باید جمعا 4 مرتبه طبق مراحل ذیل با مواد ضدعفونی کننده متوسط ضدعفونی گردد. هر مرتبه از این 4 مرحله ضدعفونی باید کتبا در کاغذ دستور (Order) لابراتوار به گیرنده بعدی باید اعلام گردد.
این 4 مرحله عبارتند از:
1. مرتبه اول (خروجی از محل دندانپزشک): قالب ها، پروتزها و اپلاینس ها باید بلافاصله پس از خروج از دهان بیمار و پیش از ارسال به لابراتوار تمیز و ضدعفونی شود.
2. مرتبه دوم (ورودی به لابراتوار): توسط فرد هماهنگ کننده ایمنی لابراتوار، به محض دریافت کار.
3. مرتبه سوم (خروجی از لابراتوار): توسط فرد هماهنگ کننده ایمنی لابراتوار، قبل از ارسال کار (پس از اتمام کار).
4. مرتبه چهارم (ورودی به محل دندانپزشک): توسط پرسنل دندانپزشکی به محض دریافت کار از لابراتوار.
مسئولیت حسن انجام مرحله اول و چهارم شخصا با دندانپزشک (با نظارت مستقیم بر پرسنل) و مرحله دوم و سوم با مدیریت لابراتوار (با نظارت مستقیم بر فرد هماهنگ کننده ایمنی) می باشد.
ضمنا با توجه به اپیدمی کووید-19، موارد ذیل در لابراتوار با توجه مضاعف باید رعایت گردد:
- اولویت اول ضدعفونی پروتزها و اپلاینس ها، به روش غوطه ورسازی (در صورت عدم تداخل با ساختار) می باشد.
- آبکشی قبل و بعد از ضدعفونی با آب جاری الزامی است.
- فرد ضدعفونی کننده باید الزاما از تجهیزات حفاظت شخصی (PPE) استفاده نماید. همچنین قبل و بعد از استفاده از PPE حداقل به مدت 20 ثانیه دست های خود را با رعایت پروتکل ویژه شست و شوی دست ها بشورد.
- چنانچه یک اپلاینس شدیدا آلوده بوده و با دبری پوشیده شده باشد می توان جهت تمیز کردن اولیه آن از دستگاه اولتراسونیک استفاده نمود و سپس آن را شست و ضدعفونی نمود.
- تری های قالب گیری پلاستیکی یکبار مصرفند و زباله کلینیکی محسوب می شوند.
- تری های قالب گیری فلزی قابل استریل هستند و باید پس از هر بار استفاده اتو کلاو شوند.
- قالب های پلی سولفاید و سیلیکون قابل غوطه وری بوده و در صورت رعایت زمان، تغییر حجم و ابعاد نمی دهند.
- قالب های پلی اتر را نمی توان غوطه ور ساخت و اسپری کردن محلول های حاوی کلرین و باقی ماندن آن به مدت 3 دقیقه روی سطح قالب کفایت
می کند.
- قالب های آلژینات را باید به مدت 10 دقیقه در محلول هیپوکلریت سدیم نیم درصد غوطه ور کرده و سپس آبکشی و بلا فاصله گچ ریزی نمود.
- برای حفاظت بیشتر محل کار لابراتوار وکاهش غبار تولید شده با احتمال آلودگی به ویروس (از مواد تراش خورده متعدد)، می توان از هواکش های قوی استفاده نمود.
- فرزهای اکریل بر، پس از هر بار استفاده باید شسته و با اتوکالو استریل شوند.
- برس های پرداخت را باید پس از مصرف ضد عفونی کرد.
- پودر پامیس در دوزهای تک واحدی تهیه و پس از استفاده دور ریخته شود.
- اولویت بر استفاده از تکنولوژی های جدید از قبیل اسکنر های داخل دهانی سه بعدی (به جای قالبگیری سنتی) و پرینتر های سه بعدی. این موضوع باید با هماهنگی لابراتوار و دندانپزشک باشد، زیرا میزان تماس با بزاق را کاهش داده و حاشیه امن بالاتری را از منتظر تولید و انتشار آلودگی برای دندانپزشک و متعاقبا لابراتوار تامین می نماید.
- اولویت بر ساخت روکش های فول سرام که برخلاف روکش های PFM نیاز به خاتمه خط تراش زیر لثه ای ندارند. این موضوع باید با هماهنگی لابراتوار و دندانپزشک باشد، زیرا احتمال تولید آئروسل را در هنگام تراش توسط دندانپزشک را کاهش داده و حاشیه امن بالاتری را از منتظر تولید و انتشار آلودگی برای دندانپزشک و متعاقبا لابراتوار تامین می نماید.
- ضمنا به دندانپزشکان نیز توصیه می گردد که به کست های مربوطه، با دستکش های غیرآلوده تماس برقرار کنند و صرفا از پروتز ها در مرحله Try In برای بیمار استفاده نمایند و پس از اتمام، قبل از جاگذاری مجدد پروتز بر روی کست، پروتز را کاملا ضدعفونی نمایند. این موضوع حاشیه امن بالاتری را از منتظر آلوده شدن کست و متعاقبا پیشگیری از صدمه به کست در صورت تماس با مواد ضدعفونی فراهم می نماید.
لذا به صورت جمع بندی، فرد هماهنگ کننده ایمنی در لابراتوار موارد ذیل را باید با عنایت ویژه مد نظر قرار دهد:
