پیش‌تر از این گزارشات حاکی بر این بودند که احتمال بروز لخته خون (TTS) پس از دریافت واکسن آسترازنکا حدود یک در ۲۵۰ هزار در انگلستان ( ۱ در ۱۰۰ هزار برای اتحادیه اروپا) و میزان مرگ نیز یک تا دو در میلیون باشد و به جز چند مورد تک‌گیر بیشتر گزارشات مربوط به دوز اول بود که ۴ تا ۲۰ روز پس از تزریق حادث شدند. این آمار هنوز در سایت WHO به همین صورت از ۱۶ آوریل تا بحال درج می‌باشد. 

گزارشات جدیدتر احتمال می‌دهند که میزان بروز TTS یک در ۵۵ تا ۶۰ هزار در دوز اول و یک در ۶۰۰ هزار در دوز دوم باشد. قبلا میزان مرگ‌و‌میر ناشی از Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia یا VITT  تا ۸۰٪ تصور می‌شد اما با افزایش آمادگی و آگاهی نسبت به احتمال TTS اکنون کمتر از ۲۰٪ تخمین زده می‌شود. 

طبق نتایج تحقیقات دانشگاه MacMaster کانادا که در مجله Nature انتشار یافت آنها علت لخته در واکسن های حاوی وکتور مثل آسترازنکا را تولید یک آنتی بادی نامعمول می‌دانند که به اجزای پلاکت خون چسبیده و باعث تولید لخته و مصرف پلاکت می‌شوند. این آنتی‌بادی به یک‌ پروتئین پلاکت به نام فاکتور چهار ( PF4) می‌چسبد. 

دانشمندان آلمانی از دانشگاه گوته فرانکفورت اعتقاد دارند پس از قرار گیری DNA مربوط به پروتیین S موجود در واکسن در داخل هسته سلول برخی از قسمت‌های DNA مربوط به اسپایک قطعه شده و موجب تولید انواع جهش یافته پروتیین S می‌شوند که به دلیل اختلال ساختاری قادر به چسبیدن به جدار سلول نبوده و به محیط درون بدن راه یافته و سیستم ایمنی را در جهت ایجاد لخته خون تحریک می‌کنند. از این جهت واکسن‌های ژنتیکی mRNA ارجحیت دارند چون هرگز وارد هسته سلول نمی‌شوند. 

علائم هشدار‌دهنده در این خصوص سردرد شدید و پایدار، تاری دید شدید گذرا یا مداوم، تورم پا، اختلال و سختی تنفس، درد شکم و کبودی در قسمت های بدن علاوه بر محل تزریق می‌باشد. 

تنها ریسک فاکتور شناخته شده فعلی که در گزارشات آمده احتمال بیشتر TTSدر خانم‌هاست. این واکسن در آنهایی که ترومبوسایتوپنی ناشی از هپارین یا سابقه ترومبوز سینوس وریدی مغز دارند ممنوعیت دارد. اما در افراد با سابقه افزایش انعقاد هنوز قابل استفاده است چون مکانیسم آن متفاوت است. 

نهاد مشاوره‌ای ATAGI در استرالیا احتمال بروز TTS در دوز اول را بر اساس سن در اینگونه محاسبه کرده است (Jun/2021): 

سن        میزان TTS در هر ۱۰۰هزار  

۵۰> سال             ۳/۱

۵۰تا۵۹                ۲/۷

۶۰تا۶۹                ۱/۴

۷۰تا۷۹                ۱/۸ 

۸۰+سال             ۱/۹

چون میزان بیماری شدید (critical)  و بستری ICU و مرگ و میر ناشی از خود بیماری کووید۱۹ در جوانان کمتر و یا نزدیک به این آمار است بسیاری از کشورها ترجیح دادند که آسترازنکا را به افراد زیر ۳۰ سال (در انگلستان که بعدا به زیر ۴۰ سال تعمیم یافت) و یا حتی زیر ۵۰ تا ۶۰ سال (مثلا خود استرالیا) پیشنهاد نکنند. البته همین گروه مشاوره‌ای واکسیناسیون در استرالیا پیشنهاد نمودند که اگر هر کسی با دوز اول آسترازنکا مشکل نداشت می‌تواند دوز دوم را هم آسترازنکا بگیرد. 

نتیجه می‌گیریم برای پیشنهاد آسترازنکا به افراد بهتر است گروه سنی جوان‌تر را مشمول نکنیم و دستگاه مسول یک طیف سنی را برای آن اعلام نماید و از دریافت‌کنندگان آسترازنکا سوابق ترومبوسیتوپنی و یا لخته ورید سینوسی پرسیده شود. ضمنا باید از طریق دادن یک پمفلت، علائم هشدار دهنده لخته به دریافت کننده واکسن آموزش داده شود. 

از طرفی توجه کنیم که همه واکسن‌ها به درجاتی عوارض و گاهی عوارض وخیم دارند اما هنوز از نظر مراجع معتبر جهانی فواید آنها در این پاندمی مخوف بیش از مضراتشان است هرچند دستگاه‌های مسول واکسیناسیون باید نسبت به عوارض خطرناک واکسن آمادگی داشته و برنامه‌ریزی برای سن و یا شرایط دیگر طبی انجام دهند و این را به بصورت عامه فهم و شفاف به اطلاع مردم برسانند. 

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

- who.int/news/item/16-04-2021

- health.gov.au/initiatives-and-programs

- Eric Kowartz et al./DOI 10.21203/rs.3.rs-558954/v1

-brighterworld/macmaster.ca/articles 

- theconversation.com/second-dose

دانشمندان آلمانی احتمال می‌دهند که علت عارضه کمیاب ولی جدی لخته شدن خون در واکسن آسترازنکا را فهمیده باشند. 

تا حدود یک‌ماه پیش نهاد نظارت پزشکی اروپا (EMA) تعداد ۲۲۰ مورد عارضه لخته خون به دنبال تزریق واکسن Vaxzevira که با سرمایه‌گذاری آمریکا توسط کمپانی آسترازنکا تولید شده را ثبت نموده است، در حالی که آمریکا هنوز به این واکسن مجوز مصرف نداده است. 

دکتر آندریاس گرایناخر رئیس انستیتو ایمونولوژی و ترنسفیوژن دانشگاه گرایفسوالد آلمان معتقد است که در موارد کمیابی لخته خون در اثر فعال شدن سیستم ایمنی بر علیه یک پروتئین کلیدی در ساختار پلاکت پس از تزریق واکسن‌های حاوی وکتور آدنوویروس ایجاد می‌شود. وی معتقد است مکانیسمی در این موارد وجود دارد که ندرتا منجر به فعال‌سازی انعقادی و مصرف پلاکت می‌شود. این پدیده با شیوع یک در میلیون در واکسن جانسون و جانسون (J&J) هم دیده می‌شود و به همین دلیل این کمپانی بخشی از هزینه تحقیق بر روی مکانیسم لخته را پذیرفته است. مکانیسم لخته در واکسن آسترازنکا کمی شایع‌تر از واکسن J&J است.

دکتر گرایناخر و تیم پژوهشگر همراه وی بر روی پروتئین فاکتور ۴ پلاکتی (PF4) و آنتی‌بادی که بر علیه آن تولید می‌شود تحقیق نموده‌اند.‌

خوب است بدانیم که ماشین ایمنی بدن دائم تمایل به لخته‌سازی دارد اما یک سیستم کنترل طبیعی همه چیز را در وضعیت بالانس نگه می‌دارد، هرچند در مواقعی با ایجاد طوفان ایمنی بدن وارد مراحل متصل و پی در پی می‌شود که این کنترل را سخت نموده و نهایتا لخته ایجاد می‌گردد. 

گفته می‌شود لخته ناشی از واکسن در دو گام ایجاد می‌شود که در گام نخست پوشش آدنوویروس واکسن همراه با پروتئین‌هایی در داخل سلول، در تماس با پلاکت آنها را تحریک کرده و ضمن ایجاد تجمع پلاکت که بطور ذاتی و طبیعی صورت می‌گیرد ، پیام‌های تحریک‌کننده‌ای به سیستم ایمنی صادر می‌نماید که این پیام‌ها سلول‌های ایمنی B را بیدار نموده و منجر به تولید مقادیر زیادی آنتی‌بادی بر علیه پروتئین موسوم به فاکتور ۴ پلاکتی می‌شود که مسیر تولید لخته را هموار می‌نماید.

در حقیقت بدن اشتباها فکر می‌کند که در حال حمله به یک پاتوژن با سایز درشت است (یعنی همان تجمع پلاکت). در ادامه آنتی‌بادی‌ها به پلاکت چسبیده و WBCها را فراخوان می‌کنند و از اینجا ناگهان روندی از تولید لخته بزرگتر شکل می‌گیرد که توقف آن کار سختی است. 

گمان قوی می‌رود که اساس گام دوم تولید لخته در فرآیند تولید واکسن و به دنبال استفاده از ماده EDTA که یک calcium-binding agent بوده و بعنوان stablizer در تولید واکسن آسترازنکا به کار گرفته می‌شود، قرار دارد هرچند این ماده در تولید واکسن J&J (که آن هم ندرتا لخته می‌دهد) به کار نرفته است. EDTA فضای بین سلولی را در جدار عروق می‌گشاید و باعث نشت محتویات شده که به نوبه خو منجر به شکل گیری کمپلکس‌های بزرگی از پروتئین و پلاکت می‌گردد که قابلیت ورود به جریان خون و پرتاب لخته را دارند. 

دکتر گرایناخر معتقد است برای اصلاح این معضل، در وهله نخست در خط تولید واکسن باید ماده EDTA را حذف نمود. البته وی اعتقاد دارد که علت ابتلای بیشتر زنان به این عارضه نادر به این دلیل است که تا بحال بر اساس اولویت‌های شغلی در واکسیناسیون ملی، ابتدا کادرهای درمان واکسن دریافت نموده‌اند که بیشتر جمعیت این قشر را زنان تشکیل می‌دادند، هرچند احتمال مشارکت فا‌کتورهای هورمونی هنوز مورد شک است، چون کلا پدیده‌های اتوایمیون بیشتر در زنان دیده می‌شوند. 

نتیجه می‌گیریم مشکل عارضه نادر واکسن آسترازنکا که همان ایجاد لخته خون در موارد نادر می‌باشد، قابل رفع شدن می‌باشد. از طرف دیگر سازمان بهداشت جهانی، CDC ،EMA MHRA و NHS اعتقاد دارند که منافع واکسن‌ها هنوز هزاران برابر بیشتر از خطرات احتمالی آنهاست. البته کمپانی‌های سازنده نیز در حال برطرف نمودن این مقدار از خطر می‌باشند.

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

-Andreas Greinacher et al. DOI: 10.21203/rs.3.rs-440461/v1

-webmed.com/vaccines