آخـریــن مطالب «دکتر حسن رودگری»
فرسودگی شغلی
دکتر حسن رودگری
مدیر پژوهش سازمان نظام پزشکی
بسیار مهم است که بر فرسودگی شغلی غلبه کنید بخصوص اگر مدیر هستید و یا در یک شغل حساس و حیاتی مثل کادرهای درمان شاغلید.
بیشترین علت فرسودگی شغلی فشار کار، استرس های کنترل نشده کاری، ضرب الاجل های کاری و ساعات طولانی کار است که باعث خستگی مفرط میشوند. لذا فرد از لحاظ جسمی و ذهنی کاملا درگیر و کلافه و زمین گیر میشود.
البته از نظر بالینی فرسودگی شغلی هنوز یک اصلاح پزشکی مستقل از استرس نیست اما قطعا یک نتیجه ناشی از فرآیندهای غلط و کنترل نشده پر از استرس می باشد که می تواند در صورت عدم مدیریت موثر، شغل و حتی زندگی فرد را فلج و متلاشی کند.
در کشورهای غربی حدود ۷٪ کل شاغلین در همه حرفه ها دچار فرسودگی هستند که ممکن است در کشورهای شرقی متفاوت باشد. البته در برخی مشاغل این آمار بالاتر است مثلا در دستیاران پزشکی تا ۵۰٪ و در حسابدارها و مالی چی ها تا ۸۵٪ هم می رسد که بسیار خطرناک است. طبیعتا شرایط محیط زندگی، اقتصاد، امنیت، رفاه و شاخصه های عمومی یک‌جامعه هم در سرعت ایجاد و پیشرفت فرسودگی می توانند موثر باشند.
مطالعات نشان داد که برخی بیماریها نیز مرتبط با فرسودگی شغلی می باشند که اثرات متقابل بر یکدیگر دارند، همانند فشارخون، بیماربهای عروق کرونر قلب، اختلالات خواب، افسردگی و اضطراب که گاهی منجر به استفاده از دخانیات و یا سوء مصرف الکل و مواد مخدر و دارو می شوند. حتی دیده شده که فرسودگی شغلی بر روی احساسات و عواطف و باروری نیز اثر گذاشته است.
در مجموع فرسودگی بر کیفیت زندگی فردی، زناشویی (عاطفی، خلقی و جنسی)، اجتماعی و شغلی اثری عمیق می گذارد و آنها را دچار اختلال میکند.
می توان به لحاظ شکلی گفت که فرسودگی شغلی از سه جزء تشکیل شده است:
▪︎خستگی مفرط که هسته اساسی فرسودگی را می سازد و آثار عمیق جسمی، ادراکی و احساسی دارد و در محل کار، این ها بر کیفیت کار و مثبت بودن فرد اثر مستقیم می گذارند.
▪︎بدگمانی و بدبینی(cynisim) باعث اختلال در کیفیت و مهارت تعامل افراد با دیگران می شود و فرد را از شغلش، همکارانش، پروژه هایش و ارباب رجوع دور میکند و نگرشش را به آن ها منفی مینماید. این وضعیت عمدتا ناشی از حجم بالای کار است، هرچند تعارضات و درگیری های درون سازمانی، بی عدالتی و عدم بها دادن به فرد در فرآیندهای تصمیم گیری در محل کار از دیگر عوامل هستند.
▪︎جز سوم احساس بیهودگی است که اشاره به حسی از بی کفایتی و فقدان مفید بودن دارد و فرد در این مرحله احساس میکند استعدادها و مهارتهایشان هرز می رود و نگران است که در زمان و مکانی که لازم باشد نتواند از پس کار و مسئولیت برآید. این حس عمدتا به دنبال دو حس قبلی می آید.
چه کنیم؟
معمولا عوامل محیط شغلی عامل اصلی فرسودگی است لذا شاید تغییر شغل، تیم همکار و یا سطح سازمانی فرد به پیشگیری کمک کند.
برای مدیریت فرسودگی شغلی اصل اول اهمیت دادن به وجود، جسم، روح، احساسات، عواطف، ظرفیت ها خود است و باید مواظب خوراک، خواب، فعالیت بدنی خود بوده و توجه ویژه به تفریحات، ارتباطات اجتماعی و دوستان، ریلکسیشن، خواندن مجلات و اخبار مورد علاقه و طبیعت گردی داشته باشند. همه فعالیت ها و برنامه ها را بنویسند و زمان بندی کنند.
البته همه اینها کمک به خود فرد میکند ولی ممکن است علت ها و ریشه های فرسودگی کماکان در محیط کار باقی باشند. در این مرحله باید با دقت آنچه را می شود تغییر داد و یا رها کرد را تعیین کنند تا از علل کاسته شود. شاید لازم شود نگرش خود به شغل و مسولیت ها را عوض کرد. باید خسته کننده ترین ها را پیدا کرد و تغییر داد و یا رها کرد. گاهی تغییر فضا و دکور و اتمسفر خود برخی موارد جزئی تر را برطرف می کند و گاهی بسیار فراتر از آن باید شغل را عوض کرد پیش از آن که شغل سرنوشت ما را به بدی عوض کند.
باید نهایت تلاش را کرد تا از هرچه و با هرکس که در محیط کار استرس زا است دوری نمود و باید بتوان انتظار خود از همکاران، رویا و ارباب رجوع را بازتعریف نمود.
اگر حس بدبینی و بدگمانی از علل بارز فرسودگی است آن گاه باید به دنبال ارتباطات فردی و اجتماعی تازه تر بود و دوستان جدیدتری در محل کار و یا زندگی یافت. در محیط کار باید حس حمایت از همدیگر را افزایش داد چون احتمالا دیگران هم درگیر فرسودگی شده باشند.
سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
معاونت آموزشی و پژوهشی
به کوشش:
دکتر بابک پورقلیج
سرطان سینه در خانمها/علائم هشدار دهنده
سرطان سینه یا پستان یکی از شایع ترین سرطان‌ها در بین خانم هاست و علائم هشداردهنده ای دارد که خانم ها باید به آن توجه کنند.
سرطان پستان عملکرد تقسیم سلولی در سلول‌های پستان را مختل میکند و سلول‌های سرطانی پستان در فرد مبتلا بدون کنترل و بیش از حد تکثیر میشوند، اغلب سرطان پستان از مجراها(مسیر انتقال شیر) یا لوبول (غده‌های شیری) پستان آغاز میشود، سلول‌های سرطانی می‌توانند از طریق رگ‌های خونی و مسیرهای لنفاوی به سمت بیرون از پستان حرکت کنند و در بقیه بدن پخش شوند، در این حالت است که می‌گوییم متاستاز اتفاق افتاده است.
چند درصد زنان به سرطان پستان مبتلا میشوند؟
سرطان پستان شایع‌ترین سرطان بانوان در جهان است که تقریبا حدود بیست و پنج درصد از کل سرطان های رایج زنان را به خود اختصاص داده است. سرطان های شایع در بین زنان به ترتیب عبارتند از پستان، روده بزرگ، ریه و دهانه رحم که مجموعا نزدیک به ۵٠ درصد از تمامی سرطان های زنان را تشکیل می‌دهند البته این آمار غربی است و در آن محاسبه سرطان های غیرملانومی پوست لحاظ نشده است، هرچند در شرق این آمار خیلی متفاوت نیست.
نقش ژنتیک و جهش ژنی در بروز سرطان پستان
به یاد داشته باشیم که در حدود پنج تا ١۵ درصد و در برخی جوامع تا حتی درصدهای بیشتری از سرطان های پستان زودهنگام از نوع ارثی است. البته برای افرادی که در معرض چنین خطر ارثی هستند، با ارجاع به پزشکان متخصص ژنتیک بالینی می توان میزان ریسک را برای فرد و یا نزدیکانش تخمین زد و حتی خطر بروز آن را با تمهیدات دارویی و یا جراحی کاهش داد و یا می توان با پیگیری های تخصصی لازم، سرطان را در مراحل ابتدایی شناسایی کرد تا امکان درمان موثر و حتی قطعی بیشتر شود.
ژن های دخیل در بروز سرطان های ارثی پستان و از جمله دو ژن بسیار معروف یعنی BRCA1 و BRCA2 با تکنولوژی های جدید به راحتی قابل شناسایی بوده و این امکان در کشور ما نیز خوشبختانه فراهم شده است.
وجود جهش های بیماری زا در این ژن ها می تواند تا ۷۰ الی ۸۰ درصد با سرطان های پستان در زنان و همینطور درصد بالایی از سرطان تخمدان در آنها همراه باشد. البته این جهش ها با افزایش چشمگیر خطر سرطان پروستات (تا ۷ برابر) و پستان (تا ۸٪ ناقلین) در مردان نیز همراه است. در ضمن جهش در این دو ژن، خطر بروز انواع دیگری از سرطان ها همانند روده بزرگ، مری، معده، پانکراس، تیروئید، غدد لنفاوی و امثالهم را نیز در هر دو جنس به طرز قابل توجهی افزایش می دهد.
جهش در ژن های دیگر همانند ATM ، CHEK2 ، PTEN ،TP53 ، PALB2 ، CDH1 نیز با احتمال افزایش سرطان پستان همراه هستند. مثلا جهش در ژن PALB2 با حدود ۶۰٪ بروز سرطان پستان تا سن ۷۰ سالگی در صورت وجود تاریخچه خانوادگی سرطان همراهند و یا ناقلین جهش در ژن PTEN با ۲۵ تا ۸۰ درصد (در برخی مطالعات) با سرطان پستان مواجهه می شوند.
در جهش TP53 انواع سرطان های دیگر همانند خون، استخوان و مغز نیز در کنار سرطان پستان (تا حدود ۵۵ درصد در ناقلین تا سن ۷۰ سالگی) در فرد یا بستگانش که ناقل باشند، افزایش می یابد. جهش در ژن CDH1 با حدود ۵۲ درصد ریسک بروز سرطان پستان همراه است، هرچند سرطان معده در این افراد تا ۸۰ درصد امکان بروز دارد.
بنابراین در موارد شک به احتمال ارثی بودن سرطان بهترین کار ارجاع بیمار به پزشکان متخصص ژنتیک است که با تخمین ریسک و روش های پیگیری موضوع آشنا می باشند. این پزشکان در برخی دانشگاه های کشور مستقر هستند.
علل ابتلا به سرطان پستان چیست؟
به طور کلی مهمترین عوامل موثر بر شیوع سرطان پستان (اکتسابی و حتی ارثی) عبارت از سبک زندگی، تغذیه، میزان تحرک و ورزش، زمان شروع اولین عادت ماهیانه، تعداد فرزند، مجموع مدت شیردهی، سابقه عفونت پستان، مصرف داروهای هورمونی، زمینه ارثی و برخی عوامل جزیی دیگر،می باشند. این عوامل می توانند خطر بروز سرطان را زیاد و یا کم کنند.
رودگری تصریح کرد: لذا با هوشیاری و آگاهی از علائم شایع سرطان پستان و حساس بودن نسبت به وقوع انواع سرطان در خانواده (چه مرد و چه زن) به شناسایی زودهنگام سرطان پستان کمک کرده و همچنین می تواند منجر به افزایش امید به درمان شود. به یاد داشته باشیم سن پایین به هنگام ابتلا (به خصوص زیر ۴۰ سال) و یا تعدد وجود سرطان پستان، تخمدان، پروستات و غیره در یک خانواده از عواملی هستند که باید برای ارجاع بیمار به پزشکان متخصص ژنتیک به آن ها توجه نمود. مسلما چنین مراجعه به هنگام و درست می تواند سرنوشت بیمار و یا بستگانش را تغییر دهد.
علائم سرطان پستان و راه‌های تشخیص
سرطان پستان در بعضی افراد بدون علامت ظاهر میشود و گاهی علائمی دارد که در افراد مختلف متفاوت است. وجود داشتن علامت‌های زیر لزوماً به معنی این نیست که به این بیماری مبتلا شده‌ایم، اما با دیدن این علائم کلی، می‌توانیم به این بیماری شک کنیم و به پزشک مراجعه کنیم:
ایجاد شدن برجستگی یا اجزای توده مانند در پستان یا حفره‌ی زیر بغل
تورم بخشی از پستان یا ضخیم شدن پوست آن
پرتقالی شدن پوست پستان
درد نوک پستان یا کشیده شدن نوک پستان به سمت داخل
قرمز یا پوست پوست شدن نوک پستان
ترشح هر نوع ماده‌ای غیر از شیر از نوک پستان (مثل خون)
هرگونه تغییر در شکل پستان یا حس درد
توده‌هایی که در پستان به‌وجود می‌آیند، همه سرطانی نیستند. گاهی این توده‌ها کیست‌هایی کوچک پر از مایع هستند و در بیشتر موارد به دلایل دیگری غیر از سرطان ایجاد میشوند. با عنوان مثال کیست‌ها و وضعیت فیبروکیستیک پستان، دو عامل بسیار شایع هستند. وضعیت فیبروکیستیک تغییراتی در پستان ایجاد میکند که ممکن است همراه با درد، سوزش و ایجاد شدن یک توده پستانی باشد.
برای درمان سرطان پستان باید چه کنیم؟
وقتی علائم را در خودمان تشخیص دادیم، باید به پزشک متخصص مراجعه کنیم. اگر پزشک تشخیص دهد که به سرطان پستان مبتلا هستیم، دوره‌‌ی درمان را آغاز میکند. انتخاب شیوه‌‌ی درمان بستگی به نوع سرطان و میزان پیش‌روی آن دارد. هر چه زودتر این بیماری را تشخیص دهیم (در مراحل اولیه) درمان آن راحت‌تر میشود. برای درمان سرطان شیوه‌های مختلفی وجود دارد از جمله:
جراحی: یکی از شیوه‌های درمان سرطان پستان، جراحی برای برداشتن توده سرطانی است.
شیمی‌درمانی: در شیمی‌درمانی، با استفاده از داروهای خوراکی و تزریقی سعی می‌کنند سلول‌های سرطانی را بکشند و توده‌ی سرطانی را کوچک‌تر کنند.
هورمون درمانی: یکی دیگر از شیوه‌ها این است که نگذاریم هورمون‌های زنانه که برای سلول‌ها لازم است، به سلول‌های سرطانی برسند.
زیست درمانی یا درمان بیولوژیک: در این شیوه درمانی سعی می‌کنند سیستم ایمنی فرد را قوی کنند تا بتواند به سرطان غلبه کند.
پرتودرمانی: کشتن سلول‌های سرطانی از طریق پرتوهایی مثل اشعه ایکس
به کوشش :
دکتر حسن رودگری
مدیر پژوهش
معاونت آموزشی و پژوهشی
سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
به کوشش :
دکتر بابک پورقلیج
آیا آبله میمونی خطرناک است؟
در روزهای اخیر خبر شیوع مواردی از آبله میمونی در ١٢ کشور دنیا برخی نگرانی‌ها را به دنبال داشته است.
آبله میمونی چیست و چگونه کشف شد؟
آبله میمونی یا Monkeypox (مانکی پاکس) اولین بار در سال ۱۹۵۸ در دو گروه از میمون‌های یک مرکز تحقیقاتی گزارش شد و اولین گزارش شیوع انسانی به عنوان یک بیماری زونوتیک حدود ۵۲ سال پیش در جمهوری کنگو بود و بعد از آن فقط در برخی کشورهای آفریقای غربی گزارش شد و البته موارد تک گیر که در اثر مسافرت بود؛ در کشورهای آمریکا، انگلستان، اسرائیل و سنگاپور نیز دیده شده بود.
آبله میمونی توسط یک ویروس با DNA دو رشته ایی که به خانواده اورتوپاکس ویروس‌ها تعلق دارد ایجاد میشود. از لحاظ ژنتیکی دو نوع ویروس مانکی پاکس آفریقای مرکزی (کنگویی) و غرب آفریقا وجود دارد که نوع کنگویی بیماری خطرناکتر، شدیدتر و با قدرت سرایت و گسترش بیشتری همراه است. در حال حاضر هنوز محل ذخیره طبیعی (natural reservoir) آن ناشناخته باقی مانده است، هرچند میمون‌ها و برخی جوندگان فعلا متهم محسوب میشوند.
آبله میمونی در هفته‌های اخیر در کدام کشورهای جهان گزارش شده است.؟
تاکنون سازمان جهانی بهداشت گزارشی از موارد تایید شده از آبله میمونی در ۱۲ کشور از جمله آمریکا، استرالیا، کانادا و ۹ کشور اروپایی شامل انگلستان، اسپانیا، پرتغال، آلمان، بلژیک، فرانسه، هلند، ایتالیا و سوئد دارد، در حالی که ۵۰ مورد مشکوک دیگر هم در حال بررسی هستند.
البته با گذشت موارد اروپایی از عدد ۱۰۰ ، روز گذشته WHO تقاصای نشست فوری در بخش اروپایی خود نمود تا وضعیت را بررسی و سپس اعلام موضع کند، هرچند اخطار لازم را برای آمادگی کشورهای درگیر و یا در معرض خطر داده است.
طبق نظر NHS انگلستان که فعلا بیش از ۲۰ مورد تایید شده از بیماری را دارد، به لحاظ بالینی مانکی پاکس یک بیماری خفیف تا متوسط است که اکثر مبتلایان ظرف چهار هفته بهبود می‌یابند و انتقال بین افراد به راحتی نیست و گسترش عمومی آن (به نحوی که کرونا بوده) نامحتمل است، هرچند علت پیدایش مجدد این بیماری پس از چند دهه در کشورهای غیرآفریقای غربی و مرکزی هنوز ناشناخته است، ولی ممکن است دلیل آن تغییر ژنتیکی در ویروس باشد.
به نظر می‌رسد؛ قدرت سرایت آن هم به نسبت ویروس نسل قبلی بیشتر شده است. به هر حال مدیر بخش اروپایی WHO اخطار داد که با رسیدن فصل گرما و بازگشت مسافرت‌ها، تجمعات و خیل توریست‌ها بعد از پایان دوران قرنطینه‌های پاندمی کرونا در تابستان پیش رو، خطر انتقال آبله میمونی بیشتر میشود.
علایم آبله میمونی چیست ؟
علایم آبله میمونی در انسان شبیه یا خفیف‌تر از بیماری آبله (که تا این لحظه ریشه کن شده تلقی میشود) است و دوره حمله (invasion) صفر تا ۵ روز برای آن ذکر شده که با تب، سردرد، درد عضلانی، درد کمر، لرز و احساس خستگی شدید شروع میشود.
تنها فرق علامتی مانکی پاکس با آبله و سایر بیماریها با ظاهر مشابه در این است که میتواند غدد لنفاوی را درگیر و متورم کند (لنفادنوپاتی)، در حالی که آبله، آبله مرغان و یا سرخک این کار را نمی‌کنند. دوره کمون (فاصله آلودگی فرد تا اولین علامت) در حدود ۶ تا ۱۴ روز است، اما ۵ تا ۲۱ روز هم گزارش شده، لذا در صورت تماس قطعی با فرد مبتلا باید دوره قرنطینه را حتی تا ۲۱ روز رعایت کرد.
ظرف ۱ تا ۳ روز (گاهی بیشتر) بعد از تب، بیمار بثورات پوستی (آبله ایی) بر روی صورت (۹۵٪ موارد) و سپس سایر قسمت‌های بدن از جمله ۷۵٪ موارد بر روی کف دست و پا‌ها خواهد داشت. مخاط دهان در ۷۰٪ موارد، اعضای جنسی در ۳۰٪ موارد و ملتحمه و قرنیه چشم در ۲۰٪ موارد مبتلا میشوند. جهت اطلاع پزشکان و کادر درمان و بهداشت، مراحل ظاهری بثورات به ترتیب شامل ظهور ماکول، پاپول، وزیکول، پوستول و زخم دلمه بسته (scabs) است، ابتلای غدد لنفاوی هم از شاخصه‌های افتراق آن با آبله و سرخک و آبله مرغان است.
راه تشخیص آبله میمونی
دقیق‌ترین و قطعی‌ترین روش تشخیص از راه تهیه نمونه از تاول پوستی (از سطح ضایعه و یا مایع وزیکول و پوستول و یا از کبره خشک) و با رعایت ایمنی حداکثری توسط پرسنل و از طریق انجام تست PCR در آزمایشگاه می‌باشد. به دلیل ویرمی (ویروس در خون) سریعا گذرا، نمونه خون محیطی ارزش چندانی برای تشخیص ندارد.
باید توجه داشت که کلیه ویروس‌های اورتوپاکس عکس العمل متقابل سرولوژیک (cross reaction) دارند، لذا تست‌های مبتنی بر آنتی ژن و آنتی بادی ارزش تشخیصی اختصاصی چندانی ندارند.
آبله میمونی میتواند خطرناک باشد و این بیماری چقدر مرگبار است؟
هرچند بیماری خودمحدود شونده است؛ اما ممکن است موارد شدید که معمولا در کودکان اتفاق می‌افتد، پیش آید که بستگی به دوز اولیه آلودگی (viral load) و شرایط سلامت کودک دارد و البته وجود بیماری زمینه ای به خصوص نقص ایمنی میتواند وخامت اوضاع را به دنبال داشته باشد.
از عوارض ثانویه ابتلا به آبله میمونی میتوان از عفونت‌های ثانویه دیگر، برونکوپنومونی (ذات الریه)، عفونت خون (سپسیس)، عفونت مغز (آنسفالیت) و عفونت قرنیه با احتمال از دست دادن بینایی نام برد.
دوره بیماری بین ۲ تا ۴ هفته است و میزان مرگ و میر در برخی منابع قدیمی‌تر یک در هر ۱۰ مورد مبتلا (۱۰٪) ذکر شده، اما WHO به ۶-۳٪ اعتقاد دارد. باید توجه داشت کشندگی بیماری آبله ۳۰ درصد بوده است.
راه‌های پیشگیری از ابتلا به آبله میمونی چیست؟
راه‌های پیشگیری عبارت است از پرهیز از تماس با حیوانات و یا جسد آنها که احتمالا محل ذخیره طبیعی هستند، پرهیز از تماس با اشیا بخصوص محل قرارگیری و بستر حیوان یا فرد مبتلا، ایزوله کردن فرد مبتلا، شستشوی مکرر دست‌ها با آب و صابون یا الکل و همچنبن استفاده از لباس‌های محافظ برای کادر درمان که در تماس با مبتلایان هستند.
البته واکسن JYNNEOS که با نام‌های ایموامیون و ایموانکس موجودند و در آمریکا برای پیشگیری از آبله میمونی برای افراد در معرض خطر قرار دارند؛ استفاده میشود.
راه انتقال آبله میمونی چیست؟
انتقال ویروس توسط تماس مستقیم انسان با حیوان، با انسان یا با اشیا آلوده به ویروس است. ویروس از طریق پوست آسیب دیده (حتی ضایعات میکروسکوپیک)، تنفس هوای آلوده به ذرات حاوی ویروس و یا ترشحات مخاطی (چشم، بینی یا دهان) منتقل میشود، هرچند انتقال حیوان به انسان میتواند از طریق گاز گرفتگی، خراشیدگی ناخن حیوان، تماس با گوشت حیوان مبتلا حین آماده سازی گوشت یا تماس با هر قسمت از بدن و یا محل زندگی و بستر حیوان صورت پذیرد. در ضمن، چون انتقال تنفسی از طریق ذرات درشت تنفسی است نیازمند تماس چهره به چهره نزدیک و طولانی است.
درمان آبله میمونی
همانند بسیاری از بیماری‌های ویروسی دیگر، درمان قطعی برای آبله میمونی وجود ندارد، هرچند واکسن، داروهای ضد ویروسی و واکسینا ایمیون گلوبولین Vaccina Immune Globulin (VIG) هم اکنون در کشورهایی مثل آمریکا برای پیشگیری و درمان بیماری در دسترس است.
واکسن آبله میمونی توسط واکسن قابل کنترل است؟
واکسن آبله، Cidofovir و ST-۲۴۶ و همچنین VIG می‌توانند برای کنترل انتقال عمومی یا اپیدمی آبله میمونی به کار روند؛ البته واکسن JYNEOS که برای آبله میمونی از FDA مجوز گرفته میتواند برای آبله هم استفاده شود. مطالعات قبلی حاکی از اثرگذاری ۸۵ درصدی واکسن آبله بر علیه مانکی پاکس است. محققان معتقدند حتی تزریق واکسن پس از تماس هم میتواند از بیماری پیشگیری کند یا از شدت آن بکاهد.
واکسن دیگری که مجوز گرفته به نام ACAM۲۰۰۰ از نوع ویروس زنده بوده و در افراد بالای ۱۸ سال هم برای آبله و هم آبله میمونی کاربرد دارد.
واکسن رقیق شده واکسینیا وایروس (سویه آنکارا) نیز در سال ۲۰۱۹ برای مانکی پاکس تایید شد که شامل دو دوز است، اما چندان در دسترس نیست.
مطالعات حیوانی حاکی از اثرگذاری ST-۲۴۶ برای درمان بیماری‌های ناشی از اپیدمی ویروس‌های اورتوپوکس است.
در اروپا EMA داروی تکوویریمات Tecovirimat را که ابتدا برای آبله مرغان بود را برای درمان مانکی پاکس تایید کرده است.
باید دقت کرد که VIG که برای درمان عوارض آبله میمونی به کار میرود در آبله اثر ندارد و هنوز فایده آن برای موارد شدید اثبات نشده است، اما میتواند بعنوان پیشگیری در افرادی که در تماس با آلودگی قرار گرفتند به کار رود.
در حال حاضر انگلستان مشغول ایجاد ذخیره واکسن برای احتمال گسترش این بیماری است و اسپانیا نیز هزاران دوز واکسن مانکی پاکس خریداری کرده است.
در شرایط کنونی برای مقابله با آبله میمونی باید چه اقداماتی در ایران انجام شود؟
هرچند برخلاف جو وحشت ناشی از تمرکز خبرگزاری‌ها بر این بیماری، در حال حاضر تا اعلام رسمی WHO جای نگرانی شدیدی نیست و اکثر مردم به دلیل ترس باقی مانده از پاندمی کرونا نسبت به اخبار آبله میمونی (مانکی پاکس) حساسیت زیادی نشان می‌دهند؛ اما با توجه به اعلام نشست فوری WHO، دلیل نمی‌شود که هشیاری و آمادگی خود را حفظ نکنیم.
وزارت بهداشت می‌بایست سریعا نسبت به صدور دستورالعمل بالینی (گایدلاین) مربوط به آبله میمونی و آموزش کادر درمان که در صف اول برخورد احتمالی قرار دارند اقدام کند و دستور اکید برای تهیه نمونه توسط کادر درمان و بهداشت از موارد احتمالی (هرچند فعلا احتمال درگیری ایران کم است) برای ارسال به یک آزمایشگاه مرجع که بتواند این ویروس را به طریق PCR شناسایی کند، صادر نماید
در عین حال رسانه‌های رسمی برای کاهش وحشت عمومی و اطلاع رسانی درست با بهره گیری از اساتید متخصص بیماری‌های عفونی، ویروس شناسی و اپیدمیولوژی اقدام به تولید برنامه کنند تا از تشویش اذهان مردم و حتی گسترش نگرانی در بین کادرهای درمان پیشگیری شود.
باید دانست هنوز اطلاعات ما در خصوص قدرت سرایت موارد جدید آبله میمونی و میزان خطر آن برای جهان تکمیل نیست؛ البته شواهد موجود احتمال افزایش قدرت انتقال در اثر تغییرات ژنتیکی در نسل قبلی این ویروس را مطرح میکند، ولی این فعلا تنها یک حدس است.
البته اپیدمیولوژیست‌ها بهتر می‌توانند توضیح دهند، اما آبله میمونی هرچند همانند کووید۱۹ یک بیماری ویروسی است، اما به دلیل سرعت انتقال بسیار پایین‌تر از راه تنفسی، در صورت رعایت موارد بهداشت تماسی، اگر هم اپیدمی‌های محدودی رخ دهد، قابل کنترل‌تر از کروناست و نباید با کووید۱۹ آن را یکسان دانست.
نهایتا اینکه ایجاد یک ذخیره کوچک از واکسن و داروهای مربوط میتواند یک تمهید مناسب برای موارد احتمالی در کشور باشد تا هم از شیوع و هم شدت بیماری در صورت بروز در یک منطقه یا جمعیت محدود، کاست. شناسایی و اقدام به موقع حتی در صورت ورود این ویروس میتواند امکان مهار آن را در منطقه فراهم کند.
مجددا تاکید میشود؛ آگاهی بخشی مناسب و موثر و به موقع به جامعه پزشکی و عموم مردم، مهمتربن اقدام دستگاه‌های مسئول است. باید در صورت بروز حتی یک مورد از بیماری، آن را عقلانی بلافاصله پذیرفت و اعلام کرد تا زمان طلایی ایجاد آمادگی از دست نرود، هرچند با شرایط فعلی و همچنین تردد کم خارجیان در ایران، امکان ورود و شیوع آن کمتر است، اما صفر نیست، لذا باید در فرودگاه‌ها و کلیه مبادی ورودی و مرزی کشور، قالب‌های مصور آموزشی در اختیار مرزداران هوایی، زمینی و دریایی گذاشته شود.
دکتر حسن رودگری
مدیر پژوهشی
معاونت آموزش و پژوهش
سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
به کوشش:
دکتر بابک پورقلیج
BA.4 و BA.5 : دو سویه جدیدتر اُمیکرون نیز از راه رسیدند
در حال حاضر سوش غالب انگلستان (حدود ۹۴٪ موارد) و اکثر کشورهایی که موج جدید کرونا را تجربه می‌کنند BA.2 می‌باشد. یک مقاله از دانشگاه کینگز کالج لندن (KCL) که در مجله Lancet درج شده میگوید که افرادی که سه دوز واکسن گرفته بودند ۲۵٪ کمتر از سویه دلتا در مقابل اُمیکرون BA.2 در بیمارستان بستری شدند و دوران بیماریشان نیز حدود ۴ روز بوده است، اما کسانی که دوز بوستر نگرفته بودند حدود ۸ روز در اثر اُمیکرون و ۱۰ روز در اثر دلتا دوره بیماری با علامت داشتند. شیوع مجدد کرونا در کشورهایی که پروتکل‌ها را تخفیف دادند باعث شد که مسئولان بهداشت انگلستان از دولت برای اجباری شدن دوباره ماسک و برگشت برخی پروتکل های دیگر درخواست کنند، چون سرعت انتقال و واگیری زیر سویه‌های جدید بسیار بیشتر از سابق است و افزایش حجم ابتلا در جامعه منجر به فشار عدیده بر مراکز درمان و بهداشت خواهد شد که این میتواند خطرزا باشد. هرچند دولت انگلستان کماکان بر طرح زندگی مسالمت‌آمیز با کووید۱۹ تأکید دارد و با بازگشت پروتکل ها و قرنطینه موافقت نکرد. این در حالی است که طبق پیش‌بینی پژوهشگران، میزان بستری ناشی از کرونا در انگلستان از میزان مشابه در سال گذشته نیز بالاتر رفته است.
نتیجه می‌گیریم اطلاعات موجود حاکی است که زیر سویه‌های جدید اُمیکرون خیلی سریع تر از سویه غالب BA.1 و BA.2 نیستند و اشکال بالینی جدیدی نیز ندارند لذا خبرسازی و ایجاد وحشت در جامعه جایگاهی ندارد، هر چند انباشت مبتلایان که مبتلا به اقسام کم خطرتر اُمیکرون باشند، میتواند منجر به تولید انبوه مراجعه به بیمارستان‌ها و بستری شود که برای کارایی دستگاه‌های تشخیص و درمان و بیمارستان‌ها خطرناک بوده و میتواند آنها را فلج نماید. دولت‌ها نیز باید توجه داشته باشند که در پاندمی دو چیز است که میتواند خطرساز باشد، یکی تغییر رفتار در قدرت همه‌گیری و شدت بیماری زایی ویروس کووید۱۹ و دومی ظرفیت و قدرت پاسخگویی مراکز بهداشت و درمان به امواج اپیدمی است.
لذا هرچند در اثر جهش‌های مکرر و سیر پاندمی اکنون با سویه‌های کمتر کشنده اُمیکرون در جهان مواجه هستیم و سایر واریانت‌های خطرناک مثل آلفا، بتا و دلتا از رونق افتاده‌اند اما قدرت انتشار سریع اُمیکرون و زیر سویه‌های آن میتواند منجر به آمار ابتلای بالا و هجوم به مراکز درمانی و افزایش نرخ بستری شود که این میتواند باعث زمینگیری مراکز و کادرهای درمان شده و خطرآفرین شود.
بنابراین دولت‌ها باید در کاهش پروتکل‌ها و بازگشایی خدمات و مدارس احتیاط لازم را براساس پیش‌بینی و محاسبات اپیدمیولوژیست‌ها حتی به‌صورت منطقه ای داشته باشند.
از نکات مهم دیگر تکمیل دوز بوستر در جامعه و درنظر گرفتن دوز چهارم برای گروه‌ها و سنین پرخطر می‌باشد.
دکتر حسن رودگریمدیر پژوهش سازمان نظام پزشکی
دکتر بابک پورقلیج
خطرات واکسن های کووید-۱۹ برای کودکان چیست؟
این روزها واکسیناسیون کودکان در اکثر نقاط جهان آغاز گردیده و به دلیل شیوع بیشتر سویه اومیکرون علامت دار در کودکان در قیاس با سویه های قبلی، واکسیناسیون کودکان بیشتر مورد اقبال جامعه جهانی قرار گرفت. اما آیا عوارض جدی و تهدید کننده ایی برای آن ها گزارش شده؟
واکسنهای mRNA
نهاد سلامت سنگاپور (HSA) اخیرا گزارشی از تنها ۱۰ مورد عارضه جدی برای فایزر که واکسن رایج آن کشور برای کودکان ۵ تا ۱۱ سال بوده و تا به حال به ۲۳۸۲۵۳ کودک تزریق شده، ارائه داده است که شامل تشنج، آپاندیسیت، کاهش فشار خون، عکسل العمل آلرژیک، اختلال کارکرد کلیه ها و التهاب عروق کوچک می باشد. خوشبختانه این عوارض فقط ۰/۰۰۰۰۴ درصد از دریافت کنندگان واکسن را شامل شده و مورد مرگ نیز گزارش نشده است. سایر عوارض غیر جدی همانند تورم صورت، تب، بثورات پوستی، احساس ناراحتی در قفسه سینه، طپش قلب و تنگی نفس نیز حدودا در ۰/۱۲ درصد از کودکان واکسینه شده گزارش گردید که شبیه شیوع آن در جوانان و بالغین می باشد. البته عوارضی همچون پریکاردیت (التهاب پرده و مایع دور قلب) و مایوکاردیت (التهاب عضله قلب) که در بالغین جوان بعنوان عارضه جدی قبلا گزارش شده بود، در کودکان دیده نشد.
البته HSA امکان بروز لخته با احتمال یک در میلیون را در واکسن های mRNA برای کل جمعیت دریافت کننده واکسن میدهد.
آیا عوارض جدی وجود دارد ؟
صاحب نظران می گویند عوارض جدی و خطرناک در کودکان (و حتی بزرگسالان) الزاما بطور مستقیم توسط واکسن ایجاد نشده و احتمالا بیماری های زمینه ایی و یا خاص کودکان در بروز آن دخیل بوده است و گاهی یک عارضه مربوط به خود بیماری زمینه ایی بوده که تصادفا در زمان دریافت واکسن بروز نموده است.
از بین بیش از ۳میلیون دوز بوستر تزریقی در سنگاپور، تا بحال ۵۵۳ مورد عارضه ناشی از دوز بوستر فایزر و ۲۸۹ مورد مربوط به مادرنا گزارش گردیده و از بین هر دو آنها ۷۳ مورد عارضه جدی شامل ۱۵ مورد پریکاردیت و مایوکاردیت بزرگسالان بوده است.
در مورد افراد بالاتر از ۱۱ سال در سنگاپور که واکسینه شدند، از ۹ میلیون و ۸۰۰هزار میلیون واکسن فایزر تزریقی ۱۲۷۷۰ گزارش عارضه غیر جدی (۰/۰۰۱٪) و ۶۶۴ مورد جدی (۰/۰۰۰۰۶٪) بوده و از بین حدود ۲ میلیون و ۹۰۰هزار دریافت کننده مادرنا ۲۸۸۵ نفر عارضه غیر جدی (۰/۰۰۰۹٪) و ۱۵۶ مورد جدی (۰/۰۰۰۰۵٪) داشتند و از بین ۳۶۹۰۸۳ مورد تزریق سینووک چینی ۲۹۹ گزارش عارضه غیر جدی (۰/۰۰۰۸٪) و ۲۲ مورد جدی (۰/۰۰۰۰۵٪) وجود داشته و نهایتا از بین ۸۹۳۵۰ دریافت کننده سینوفارم ۴۱ مورد عارضه غیر جدی (۰/۰۰۰۴٪) و تنها ۶ عارضه جدی (۰/۰۰۰۰۶٪) بروز نموده است.
پاستو کووک
از جانبی کوبا خبر از کنترل موثر اومیکرون همراه با تثبیت میزان مرگ و میر و کاهش عوارض جدی و بستری توسط واکسن سوبرانا (که پاستوکووک مشابه ایرانی آن است) میدهد. ضمنا کوبا اولین کشوری بود که واکسیناسیون عمومی کودکان را از سن دو سالگی آغاز نمود و تا به حال هیچ مورد از عوارض جدی برای آن گزارش ننموده است.
سینوفارم
ینوفارمبه گزارش کمیسیون ملی سلامت چین (NHC) در حدود ۸۴/۵ میلیون کودک بین ۳ تا ۱۱ سال واکسن کرونا دریافت نموده اند و ۴۹/۵ میلیون از آنها نیز دوز بوستر گرفتند. اما هیچ گزارش روشن و واضحی از عوارض در هیچ منبع پزشکی معتبری از آن دیده نمی شود و حتی در پایگاه اینترنتی NHC نیز اخبار مربوط به عوارض وجود ندارد. البته کشورهای استفاده کننده از واکسن کرونای سینوفارم همانند امارات و ایران نیز تا به حال گزارشی از عوارض جدی سینوفارم برای کودکان نداشته اند. در این بین یک‌مطالعه اماراتی مدعی شد که ۹۶٪ از کودکان بین ۳ تا ۱۷ سال اماراتی که سینوفارم گرفتند تولید آنتی بادی داشتند و علیرغم بروز عوارض غیر جدی مثل درد ناحیه تزریق (۳۰٪)، سردرد (۸٪) و تب (۴٪) که معمولا یک تا سه روز طول کشیده، هیچ عارضه جدی دیده نشده است. البته در این کشور به کودکان ۱۲ تا ۱۵ سال سینوفارم یا فایزر پیشنهاد می شود.
چه کنیم؟
نتیجه می گیریم که هرچند بیشترین مطالعات معتبر بر روی واکسیناسیون کودکان در مورد فایزر و مادرنا است و این دو واکسن در کشورهایی که به آنها دسترسی دارند، اولویت اول برای کودکان محسوب می شود اما واکسن هایی همچون سوبرانا (مشابه پاستوکووک ایران) و سینوفارم نیز در کشورهایی که رایج هستند، انتخابهای کم خطر و موثری به نظر می رسند. لازم به ذکر است تا این لحظه تمامی ادعاهای مطرح در فضای مجازی در مورد خطر بیشتر واکسن کرونا به نسبت خود بیماری کووید۱۹ ، اثباتا غلط از آب در آمده و هیچ کدامشان هیچ اساس علمی و مستندی نداشته اند.
دکتر حسن رودگری
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
كارگروه تازه هاى علمى کرونا
سازمان نظام پزشكى كشور
منابع:
-hsa.gov.sg
-finlay.edu.com
-precisionvaccination.com
-mohap.gov.ae
-irannewspaper.ir/Newspaper/Page/7864
@covid19_research_news
به کوشش:
دکتر بابک پورقلیج
BA.2: آیا سویه بدتری از اومیکرون در راه است؟
اخیرا صحبت هایی از یک زیرگروه ژنتیکی اومیکرون به نام BA.2 به خصوص در آمریکا می شود که بسیار سریع تر از اومیکرون می باشد. سوال این است که خطر آن برای جهان چقدر است؟
طبق اعلام WHO اومیکرون ساب واریانت هایی مثل BA.1.1 ، BA.2 و BA.3 دارد که اختلافاتی در نوع جهش های ژنتیکی خود با یکدیگر دارند. نوع BA.2 در آمریکا معروف به Stealth Omicron هست (به معنی یواشکی یا دزدکی) چون ضمن سریع تر پخش شدن، حامل جهش هایی است که باعث میشود نتوان به راحتی این زیر سویه را از نوع دلتا با تست های PCR روتین افتراق داد. البته WHO سویه Stealth را به دنبال اومیکرون یک واریانت نگران کننده با VoC می داند، هرچند آمریکا هنوز آن را تحت تحقیق برمی شمرد.
طبق نظر پروفسور فرانسوا بالو از دانشگاه UCL لندن، فرق بین دو ساب واریانت BA.1 و BA.2 اومیکرون حدود ۲۰ جهش می باشد. نسل این دو سویه خواهر، ماه ها پیش از نسل والد جدا شده و یکی ناشی از دیگری نیست. از بین این جهش ها فقط چندتا باعث اختلاف جزیی در رفتار آنها می شود، بنابرین ابتلا به یکی ایمنی بر علیه دیگری می دهد و احتمال عفونت مجدد با ساب واریانت دیگر کمتر است. ضمنا دلیلی بر قدرت دور زدن سیستم ایمنی و یا ایجاد بیماری شدیدتر برای آنها فعلا وجود ندارد.
چه روی داده است؟
در اومیکرون اصلی BA.1 یک جهش حذفی کوچک به صورت deletion 69-70 وجود دارد که باعث تغییر در ساختار پروتئین Spike میشود که می تواند از تست PCR مخفی بماند و جزء S منفی میشود و از این طریق نتیجه تست قابل شک به اومیکرون بوده و با تست تخصصی دیگر می توان سویه را شناسایی نمود اما در ساب واریانت BA.2 یا همان Stealth که معروف به یواشکی است، این جهش حذفی وجود ندارد و علیرغم اومیکرون بودن، نتیجه تست قابل اشتباه با سویه های دیگر و به خصوص واریانت دلتا در PCRهای روتین خواهد بود.
آمریکا ۹۶ سکانس ژنتیکی BA.2 را در GISAID ثبت نموده که به ۱۵۰۰۰ سکانسی که پیشتر از ابتدای پاندمی ثبت شده بود، اضافه گردید.
در حال حاضر اومیکرون اصلی BA.1 عامل ۹۸٪ ابتلاهای جدید در جهان است اما در دانمارک نوع BA.2 یا همان Stealth در حال فزونی است (شیوع ۲۰٪ در ابتدای ژانویه و ۴۵٪ در انتهای ژانویه) و از ابتدای ماه گذشته تدریجا سویه غالب شده و فعلا در ۴۰ کشور دیگر نیز شناسایی گردیده، هرچند فعلا مستندی بر شدیدتر بودن و یا مقاومت آن در مقابل واکسن موجود نیست.
طبق مطالعه دانمارکی ها BA.2 یا اومیکرون یواشکی حدود ۱/۵ برابر سریعتر از خود اومیکرون انتشار می یابد و البته انها نیز مدرکی مبنی بر شدیدتر بودن بیماری ناشی از آن نیافتند اما میگویند که می تواند موج ابتلا ایجاد نماید.
دکتر آندره گارسیا از سازمان نظام پزشکی آمریکا می گوید با آمار افزایشی اومیکرون Stealth در دانمارک، هندوستان و انگلستان می توان پیش بینی نمود که موج ابتلا آن ممکن است تدریجا جهان را تحت تاثیر قرار دهد. این در حالی است که اکنون ۸٪ موارد جدید کووید۱۹ در آمریکا از نوع اومیکرون استیلث می باشد.
واکسیناسیون و سویه جدید کرونا
دکتر پیتر هوتز از دانشگاه تگزاس میگوید که در شرایط فعلی با توجه به اثرگذار بودن واکسن ها بر تمامی واریانت ها بهتر است پوشش دوز سوم را گسترش داد. وی معتقد است دوز بوستر (البته منظور ایشان فایزر و مادرنا در آمریکاست) می تواند بین ۳۰ تا ۴۰ برابر آنتی بادی های خنثی کننده ویروس را افزایش دهد و ماندگاری اثر بوستر به نسبت دوزهای اولیه بیشتر است. طبیعتا رعایت پروتکلهای بهداشتی نیز کمک موثری است.
نتیجه می گیریم هرچند در طول دو سالی که از پاندمی کرونا میگذرد، تدریجا با ظهور اومیکرون از شدت بیماری و کشتار ناشی از پاندمی تا حدی کاسته شد اما دوران کرونا هنوز به پایان قطعی خود نرسیده و اکنون دوره سویه های سریع می باشد تا دوره سویه های شدید. شاید به زودی کرونا مثل سرماخوردگی سریع الانتشار و فصلی شود و یا حداکثر خطر آن شبیه انفلوانزا باشد، هرچند هنوز باید منتظر بود تا گذر زمان، عوارض دیرهنگام و یا طول کشنده احتمالی کووید۱۹ را به ما بنمایاند. عمر حضور SARS-CoV-2 به کمی بیش از دو سال رسید و ما اکنون بسیار در مورد خودش می دانیم اما هنوز دانش ما در مورد عوارض و آثار مزمن آن در صورتی که وجود داشته باشد بسیار کم است.
پوشش گسترده تر واکسیناسیون به خصوص در جوامع کم درآمد و یا با آمار بالای بیماری های نقص ایمنی همانند AIDS و یا غیره می توانند از بروز واریانت های جدیدتر و یا خطرناکتر بکاهد. کشورهای برخوردار و WHO در این خصوص مسئولند.
دکتر حسن رودگری
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
كارگروه تازه هاى علمى كرونا
سازمان نظام پزشكى كشور
معاونت آموزشی و پژوهشی
منابع:
-ama.assn.org/what-ba2-or-stealth-omicron-variant
-gavi.org/new-ba2-subvariant
-livescience.com/stealth-omicron
به کوشش:
دکتر بابک پورقلیج