آخـریــن مطالب «بستری»
چه زمانى مى‌توان رمدسيوير تجويز نمود؟ آيا رمدسيوير واقعا مؤثر است؟
رمدسیویر Remdesivir یک داروی وریدی است که به RNA polymerase باند شده و تکثیر RNA ویروس را مهار می‌نماید. این دارو مجوز FDA داشته و در بیمارستان قابل تزریق به بیماران بالای ۱۲ سال با وزن بیش از ۴۰ کیلو است هرچند مجوز اضطراری برای کودکان زیر ۱۲ سال نیز دارد. البته در هیچ کارآزمایی بالینی اثر آن اثبات نشده و مطالعات جدیدتر نیز به نفع آن نیست، اما همراه با دگزامتازون برای کووید۱۹ در برخی گایدلاین‌ها مصرف می‌شود.
دستورالعمل مصرف رمدسیویر در صورت نیاز بر اساس شدت بیماری:
۱) بستری بدون نیاز به اکسیژن: اول استفاده از دگزامتازون یا سایر کورتون ها/ در این مورد دیتای کافی برای رد یا تایید اثرگذاری رمدسیویر وجود ندارد/ اما برای بیماران با احتمال پیشرفت بیماری همانند بیماریهای زمینه‌ایی، شاید استفاده گردد.
۲) بستری و نیازمند به اکسیژن: رمدسیویر برای موارد نیاز به اکسیژن کم/ یا دگزامتازون و رمدسیویر برای موارد افزایش نیاز به اکسیژن / یا فقط دگزامتازون اگر امکان استفاده همزمان از رمدسیویر نباشد.
۳) بستری و نیازمند اکسیژن از طریق دستگاه high flow یا ونتیلاسیون غیرتهاجمی: استفاده از دگزامتازون/ و یا ترکیب دگزامتازون و رمدسیویر. اگر بیمار اخیرا بستری شده و سطح نیاز به اکسیژن سریعا بالا رفته و شاخص های التهابی بالاست می‌توان Baricitinib یا Tocilizumab را به یکی از دو حالت فوق اضافه نمود.
۴) بستری و نیازمند ونتیلاسیون مکانیکال تهاجمی یا اِکمو: دگزامتازون برای اکثر موارد. اگر اخیرا در ICU پذیرش شده دگزامتازون و Tocilizumab.
البته در موارد فوق از نظر پشتوانه پژوهشی دگزامتازون در کارآزمایی های بالینی نتایج تایید شده‌ایی نسبت به رمدسیویر داده است.
رمدسیویر می‌تواند عوارض گوارشی همانند تهوع داشته و سطح ترانس آمینازها و پروترومبین تایم را بالا ببرد و یا حساسیت بدهد و در ۱۱-۶٪ موارد نارسایی تنفسی و در ۷٪ هایپوکالمی بدهد. لذا آزمایشات آنزیم‌های کبدی و Ptt پیش از درمان لازم است و اگر ALT ده برابر از حد نرمال بالاترست رمدسیویر قطع شود. ضمنا در نارسایی های کلیوی با میزان estimated GFR زیر ۳۰ بهتر است رمدسیویر استفاده نشود. در ضمن تجویز کلرکین و یا هیدورکسی کلرکین می تواند از اثر رمدسیویر بکاهد. همچنین در یک‌مطالعه بر روی ۸۶ زن باردار، رمدسیویر عارضه سختی نداد.
جالب این که علیرغم فواید احتمالی که قبلا برای رمدسیویر قائل بودند اما مطالعه جدیدتری که بر روی ۷۴۵۲ بیمار بستری که ۳۸۸۶ نفر آنها با سن متوسط ۵۹ سال رمدسیویر دریافت کرده بودند، نشان داد که رمدسیویر تقریبا بر کاهش میزان مرگ و میر در بستری‌ها، ظرف ۲۸ روز بی اثر و یا کم اثر بوده و نتوانست مدت زمان اتصال بیمار به ونتیلاسیون مکانیکال را کم کند و در عین حال در کاهش نیاز به اکسیژن نیز عملکرد مبهمی داشته است.
نتایج یک پژوهش در جولای ۲۰۲۱ توسط دکتر Ohl نیز نشان داد که ۱۲/۲٪ از مبتلایان دریافت کننده رمدسیویر در قبال ۱۰/۶٪ از دریافت کنندگان دارونما ظرف ۳۰ روز فوت کردند که حاکی از عدم وجود اختلاف معنادار و تقریبا بی اثر بودن رمدسیویر است. دکتر Ohl معتقد است اگر دلیل دیگری برای بستری شدن بیمار وجود ندارد نباید وی را بخاطر دریافت رمدسیویر بستری نمود.
نتیجه می‌گیریم در حالیکه رمدسیویر اثر مبهمی بر درمان کووید۱۹ دارد، پس چرا در ایران در حد وسیع و بدون رعایت گایدلاین و با تحمیل هزینه های سنگین و سرگردانی بیمار، تجویز می‌شود و متاسفانه نظارت درستی وجود ندارد و گاهی با ارقام نجومی در بازارسیاه خرید و فروش می‌شود. تجویز در این سطح گسترده و بدون رعایت گایدلاین می‌تواند خطای پزشکی محسوب شود و در صورت عارضه پزشک ضامن است.
البته هزینه تامین این دارو در چنین سطح وسیعی می‌توانست برای تامین واکسن و یا سایر تجهیزات ضروری در درمان کووید۱۹ صرف شود. وقتش رسیده تا دستگاه های نظارتی در شفاف سازی وضعیت رمدسیویر ورود نمایند و برای تجویز آن محدودیت شدید گذاشته شود و مثلا فقط متخصصین داخلی، عفونی و طب اورژانس مستقر در بیمارستان ها با رعایت گایدلاین بتوانند دستور تجویز بدهند.
نتایج پژوهش ها نشان می‌دهد برای موارد بستری اثر دگزامتازون بسیار معتبرترست و بعید نیست در موارد بهبودی پس از تجویز رمدسیویر این دگزامتازون همراه بوده که موجب اثر گشته است.
دکتر حسن رودگری
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
منابع:
-Ansems et al. Cochrane library/05Aug2021
-medscape. com/viewarticle/954888
-Beigel et al. NEJM.
2020;383:1813
-covid19treatmentguidelines.nih.gov
دوز بالای ویتامین D قادر به تغییر وضعیت بیماران مبتلا به کرونا با درگیری متوسط تا شدید نیست
مصرف و یا عدم مصرف مکمل‌ها و دوز مصرفی آنها همواره بحث داغی بوده و از زمان شروع پاندمی کرونا این موضوع حول محور مصرف ویتامین D طرفداران بسیاری پیدا کرده‌است. از همین روی، محققان اخیرا مطالعه بالینی دو سوکوری طراحی کردند تا بتوانند به برخی سوالات از جمله این که آیا مصرف دوز بالای مکمل ویتامین D به صورت حاد طول مدت بستری بیماران مبتلا به کرونا کاهش می‌دهد و اینکه آیا مصرف این ویتامین خطر بستری در ICU، لوله‌گذاری، و مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد پاسخ دهند.
نتایج حاصل از این مطالعه نشان داده‌است که مصرف دوز بالای ویتامین D به صورت حاد تاثیر معناداری در سیر بستری بیماران مبتلا به کرونا ندارد. محققان بیان کرده‌اند که سطح ایده‌آل ویتامین D در خون به عوامل مختلفی از جمله سن و بیماریهای زمینه وابسته است. به طور کلی می توان گفت برای انسان بزرگسال و سالم ۲۰ نانوگرم بر میلی‌لیتر سطح سرمی قابل قبولی می‌باشد.
محققان این مطالعه بیان کرده‌اند که تاکنون هیچ نشانه‌ی مثبتی برای تجویز ویتامین D در بیماران مبتلا به فرم شدید بیماری کرونا که به بیمارستان مراجعه می‌کنند وجود ندارد. از طرف دیگر، برای بررسی تاثیر تجویز ویتامین D بر مرگ و میر این بیماران به مطالعات با حجم نمونه‌ی بیشتری نیاز است.
رسانه دانش ردا
دستورالعمل پذیرش بیماران در بیمارستان پس از فروکش کردن اپیدمی کرونا
دستورالعمل پذیرش بیماران در بیمارستان پس از فروکش کردن اپیدمی کرونا (گایدلاین معاونت درمان وزارت بهداشت)
دستورالعمل کشوری کرونا ویروس جدید: مراقبت، كنترل عفونت، تشخيص آزمايشگاهی، درمان و ارجاع بيماران - نسخه بهمن ۹۸
شامل مراقبت، كنترل عفونت و مواد ضدعفونی كننده، تشخيص آزمايشگاهی، درمان و ارجاع بيماران مشكوک، محتمل و قطعی
همراه با توصيه‌های سلامت محيط و كار.
دانلود دستورالعمل کشور کرونا ویروس (PDF)