یکی از سوالاتی که به خصوص برای کادر درمان به دلیل عدم تامین به موقع و کافی اسپوتنیک پیش آمده، امکان تزریق آسترازنکا پس از دوز اول اسپوتنیک است و یا دریافت آسترازنکا بعنوان بوستر (دوز سوم) پس از دو دوز اسپوتنیک می‌باشد. لذا در اینجا به اطلاعات موجود در مورد استفاده ترکیبی از این دو واکسن می‌پردازیم. 

در مردادماه امسال سرمایه گذار اسپوتنیک (RDIF) اعلام نمود که در یک کارآزمایی بالینی از ترکیب اسپوتنیک در دوز اول با آسترازنکا در دوز دوم، ایمنی بخشی بهتری به دست آمد که با هیچ عارضه خاص و اضافه تری همراه نبود و ابتلای مجدد به کووید۱۹ نیز اتفاق نیفتاد. البته این پژوهش بر روی ۵۰ نفر و در کشور آذربایجان انجام شده بود. این مطالعه نشان داد که در ۱۰۰٪ شرکت کنندگان آنتی بادی بر علیه پروتیین S ویروس ساخته شد، لذا به دنبال آن کمیته اخلاق پزشکی وزارت بهداشت روسیه مجوز کارآزمایی استفاده از این دو واکسن را در ابعاد وسیع تر صادر نمود که نتایج قطعی آن تا پایان امسال انتشار خواهد یافت. پیش از این در کشورهای امارات، بلاروس و آرژانتین هم مجوز مصرف آسترازنکا پس از اسپوتنیک صادر شده بود.  

اکنون بحرین اسپوتنیک لایت (با ایمنی بخشی نزدیک به ۸۰٪) را برای افراد بالای ۱۸ سال به عنوان دوز سوم در کنار فایزر در کسانی که آن را پیشتر دریافت کردند، تجویز می‌کند. امارات نیز اخیرا اسپوتنیک لایت را به عنوان دوز استاندارد و یا بوستر تایید نمود. قابل ذکر است که اسپوتنیک لایت همان دوز اول اسپوتنیک استاندارد با وکتور آدنوویروس Ad26 است.

در خصوص تولید آنتی بادی‌های ضد وکتور و خطر کاهش ایمنی ناشی از واکسن به دلیل تخریب دوز دوم به دلیل آشنایی بدن با وکتور، باید گفت که ترکیب آسترازنکا و اسپوتنیک باعث می‌شود که وکتورهایی کاملا متفاوت معرفی شوند که می‌توانند از میزان پدیده anti-vector antibody بکاهند. در دوزهای استاندار اسپوتنیک آدنوویروس های متفاوتی استفاده شده (Ad26 در دوز اول و Ad5 در دوز دوم) و در آسترازنکا نیز از آدنوویروس شامپانزه استفاده شده که بدن انسان با آن آشنا نیست. 

پروفسور بودو پلاچر از مدیران انستیتو ویروس شناسی دانشگاه Mainz میگوید تولیدکنندگان معتبر واکسن‌های حاوی وکتور همانند آسترازنکا و اسپوتنیک در حال بررسی ترکیب این واکسن‌ها به دلایل مختلف از جمله افزایش ایمنی بخشی و مقابله با پدیده Anti-vector antibody (یا ایمنی ضد وکتور هستند) که حتی دولت بریتانیا نیز در آن سرمایه گذاری نموه که هدف آن‌ها استفاده بهینه از ذخائر واکسن در جهان است، البته دکتر متیو اسنِیپ ویرولوژیست دانشگاه آکسفورد که مدیر این پژوهش است، می‌گوید دانشگاه در این طرح بیشتر به کاهش اثر ایمنی ضد وکتور علاقمند است، بخصوص برای دوز سوم (بوستر). 

پروفسور ایان جونز از دانشگاه ردینگ نیز می‌گوید برخلاف ژن تراپی، در تولید واکسن از مقادیر جزیی وکتور استفاده می‌شود که این امر خود کاهنده پدیده ایمنی ضد وکتور است، به علاوه اینکه وکتورها قدرت تکثیر در داخل سلول را نداشته و لذا آنتی بادی ناشی از حضور آن‌ها در بدن و تحریک T-cellها بر علیه آن‌ها چندان قوی نیست.

نتیجه می‌گیریم هم به لحاظ تئوری و هم از نظر نتایج اولیه پژوهش‌ها و کارآزمایی‌های بالینی موجود، استفاده از آسترازنکا پس از اسپوتنیک، چه به عنوان دوز دوم و چه بوستر از نظر علمی و عملی توجیه دارد چون نه تنها ایمنی بخشی نسبتا بهتری در کارآزمایی‌ها داده، بلکه از اثر Anti-vector antibody نیز می‌کاهد چون وکتورهایی کاملا متفاوت در وضعیت ترکیب این دو واکسن به بدن معرفی می‌شود که بالاخص در آسترازنکا که از آدنوویروس نا آشنا شامپانزه استفاده می‌کند، این امر بارزتر است.  

دکتر حسن رودگری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:

-clinicaltrialsarena. com/news/astrazeneca-shot-sputnik-light

-thelancet. com/article/S0140-6736

-fzi.uni-maintz. de

-researchgate. net/39789968

-stx.ox.ac. uk/article/mathew-snape

-reuters. com/world/26.07.2021 & 06.010.2021

-rdif.ru

این اقدام که اولین بار توسط دانشگاه اکسفورد انجام می‌شود، در راستای بررسی امکان افزایش ایمنی از طریق mix و match کردن واکسن‌های مختلف می‌باشد.

این مطالعه توسط کنسرسیوم ملی برنامه‌ریزی و ارزیابی واکسن NISEC و با بودجه ۷ میلیون پوند معادل حدود ۲۲۰ میلیارد تومان با کمک‌دانشگاه آکسفورد در حال اجراست و به بررسی استفاده از واکسن آلترناتیو برای دوز دوم می‌پردازد.

دکتر مَتیو اسنِیپ پزشک متخصص واکسیناسیون از دانشگاه اکسفورد می‌گوید در صورت تائید، بکار بردن واکسن متفاوت بعد از دوز اول انعطاف‌پذیری گسترده‌ای برای پیشبرد واکسیناسیون‌های ملی در جهان می‌دهد.

در این مطالعه ۸۰۰ داوطلب با سن ۵۰ سال و بیشتر از سراسر کشور حضور دارند و دوز اول را آسترازنکا و دوز دوم را فایزر و یا آسترازنکا دریافت می‌دارند و سپس دو گروه از لحاظ ایجاد ایمنی (سطح آنتی بادی) باهم مقایسه می‌شوند. البته بطور همزمان رژیم‌های ۴ و ۱۲ هفته‌ای بین دو دوز نیز بررسی می‌شود.

این پروژه تا اوایل ۲۰۲۲ (فروردین ۱۴۰۱) بطول خواهد انجامید و نتایج از طریق comcovstudy.org.uk قابل ردیابی است، هرچند نتایج اولیه در تیرماه امسال شاید اعلام شود.

البته گروه‌های تحقیقی دیگری هم پس از آکسفورد که در اواخر دی ماه گذشته آغازگر این ایده بود، پژوهش‌های مشابهی را شروع کرده‌اند که از جمله کاربرد ترکیب آسترازنکا و اسپوتنیک توسط روسیه و کشور آذربایجان می‌باشد.

نتیجه می‌گیریم روش ترکیب واکسن‌ها احتمالا در صورت تایید نتایج تحقیقات، بزودی وارد گایدلاین‌های معتبر بشود ولی اینکه چه واکسن‌هایی با هم سینرژی بهتری دارند هنوز منتظر نتایج پژوهش دانشگاه اکسفورد و پژوهش‌های دیگری که در حال انجام در روسیه است، می‌باشد. البته قبلا در اخبار آمده بود که چینی‌ها هم پژوهش‌های خود را زیر نظر CDC برای ترکیب واکسن‌های تولیدی خودشان با هم و را با سایر واکسن‌های خارجی آغاز نموده‌اند.

دکتر حسن رودگری
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

دکتر علیرضا پاسدار
دانشگاه علوم پزشکی مشهد

منابع:
-ox.ac.uk/
-clinicalTrialsArena.com

در تاریخ ۴ اردیبهشت BMJ نتایج بسیار جالبی از واکسیناسیون در انگلستان که آغازگر این امر در جهان بود را انتشار داد که از افت ۶۵٪ در بروز موارد جدید کووید۱۹ با همان تزریق دوز اول خبر می‌دهد.

این تحقیق که توسط دانشگاه آکسفورد صورت پذیرفته و بصورت کوهورت کماکان در جریان است، با بررسی تدریجا مواردی محدودی از نتایج دوز دوم را که خبر از افت ۷۰٪ در تعداد بیماران جدید است لحاظ می‌کند، هرچند دریافت‌کنندگان دوز دوم هنوز کم هستند و این رقم بزودی بالاتر خواهد رفت.

این تحقیق نشان داد که میزان ایمنی بخشی در بین بالا و زیر ۷۵ سال تقریبا مشابه بوده و ضمنا بین آسترازنکا و فایزر از نظر ایمنی بخشی برای همه سنین نهایتا فرق چندانی نبوده است.

تمامی دریافت‌کنندگان واکسن، سطحی از ایمنی را بروز دادند هرچند ۵٪ از آنها سطح پایینی از ایمنی نشان دادند که باید منتظر نتایج دوز دوم بر آنها بود.

این مطالعه نشان داد که ۲۱ روز پس از تزریق دوز اول آسترازنکا و فایزر، میزان بروز ابتلای جدید در سطح اجتماع با سقوط ۶۵٪ همراه بوده است. البته ۷۲٪ در تعداد انواع علامت دار و ۵۷٪ نیز در انواع بدون علامت کاهش ابتلا گزارش شد که این آمار با تنها تزریق یک دوز یعنی نویدبخش بودن واکسن در مهار اپیدمی کووید۱۹.

نکته امیدبخش دیگر اثر خوب هر دو واکسن بر روی سوش انگلیسی (B.1.1.7) است.

پروفسور کوئن پاوولز محقق ارشد دانشگاه اکسفورد می‌گوید: حفاظت ناشی از تنها یک دوز از واکسن‌ها بر علیه کووید۱۹ نشان می‌دهد که بهتر است فاصله بین دو دوز را به ۱۲ هفته افزایش دهیم تا پوشش اولیه حداکثری را از واکسیناسیون به دست آورده و میزان بستری و فوت را کم کنیم. وی افزود درصد پایین تر موفقیت بر علیه نوع بدون علامت (۵۷٪) در مقایسه با علامت‌دار (۷۲٪) شاید هشداری است برای در نظر داشتن احتمال بیماری مجدد در افراد واکسینه شده و همچنین احتمال سرایت بیماری از واکسینه شده‌هایی که مجددا مبتلا شدند (عمدتا بدون علامت) به سایرین، هرچند این امر ناشایع باشد.

درهمین راستا مطالعات مشابه دیگری نیز منتشر شده که بر روی تغییرات سطح آنتی‌بادی پس از تزریق دوز اول آسترازنکا و فایزر بود، البته تعدادی هم که دوز دوم را بین ۲۱ تا ۴۲ روز دریافت کردند در کنار آن لحاظ گردیدند. حجم نمونه این مطالعه ۴۵۹۶۵ نفر بوده است و نشان داد در بین کسانی که قبلا مبتلا به کووید۱۹ نشده بودند، پس از دوز اول پاسخ ایمنی ناشی از واکسن کمتر بوده، بخصوص در افراد مسن‌تر (اخصاً در بالای ۶۰ سال) کمتر بود.

البته تزریق دو دوز فایزر سطح آنتی‌بادی بالایی در تمام سنین ایجاد نمود بخصوص در افراد مسن که تقریبا مشابه سطح آنتی‌بادی پس از دوز اول در افراد با سابقه ابتلای به بیماری کووید۱۹ بود.

افزایش سطح افزایش آنتی بادی پس از دوز اول در فایزر سریعتر و بالاتر از آسترازنکا بود، هرچند در ادامه افت سطح آنتی بادی ها پس از تزریق اول در فایزر سریعتر از آسترازنکا بود و نهایتا هر دو به یک سطح می‌رسیدند (بخصوص در افراد مسن‌تر).

نکته مهم دیگر اینکه هرچند سطح پاسخ آنتی‌بادی‌ها به درجاتی در گروه های مختلف مردم متفاوت بود اما کسی نبود که اصلا پاسخ ایمنی نداده باشد.

پروفسور سارا واکر، اپیدمیولوژیست ارشد دانشگاه اکسفورد می‌گوید: ما هنوز دقیقا نمی‌دانیم چه حجمی از پاسخ آنتی‌بادی و برای چه مدت لازم داریم تا مردم در مقابل کووید۱۹ برای زمان طولانی long-term ایمن بشوند، اما در طول سالی که در پیش است اطلاعات حاصل از این تحقیق بزرگ ما را راهنمایی خواهد کرد.

نتیجه می‌گیرم ظاهرا واکسیناسیون تنها راه برگشت سریعتر به زندگی نرمال است لذا کشورهایی که واکسیناسیون کندتری دارند منتظر معجزه نباشند و بجای آن سبدی از واکسن‌های معتبر که تحقیقات گسترده توسط مراکز معتبر در جهان بر روی آنها انجام می‌شود، برای مردمشان مهیا کنند. نتیجه بعدی اینکه فایزر و آسترازنکا تقریبا با هم برابرند هرچند ما در ایران فقط به یکی از آنها دسترسی داریم، لذا ضمن آگاهی از عوارض احتمالی همه واکسن‌ها باید بدون وقفه در تصمیم‌گیری با تزریق واکسنی که در دسترس است برای ایمن‌سازی خود و عزیزان تعلل نکنیم.

امیدواریم اکنون که ایران واکسیناسیون را هرچند به کندی آغاز نموده، اما نهادهای مسئول تحقیقات و مطالعات و کوهورت‌های پرسپکتیو و رتروسپکتیو بر روی میزان اثر و یا عوارض واکسن‌ها را آغاز نموده باشند و ما تنها تزریق‌کننده صرف نباشیم و بتوانیم بر اساس دیتای محلی خود تصمیمات بعد را اتخاذ نماییم.

دکتر حسن رودگری
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منابع:
-BMJ 2021; 473:n1068
-MedRxiv 23.04.2021, Jia Wei et al.
-MedRxiv 23.04.2021, Emma Pritchard et al