دکتر حسین علیمددی
                           فوق تخصص گوارش کودکان
                           دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران

اقدامات اولیه در بلع جسم خارجی

 شایعترین اجسام خارجی بلعیده شده در کودکان عبارتند از: سکه و قطعات اسباب بازی و استخوان غذاها به ویژه ماهی.
 در کودکی که با شکایت بلع جسم خارجی مراجعه می کند در درجه اول گرافی استاندارد شامل رخ ونیم رخ گردن و قفسه سینه و رخ شکم باید انجام شود تا محل جسم خارجی مشخص شود.
در صورت لوسنت بودن جسم خارجی مثل شیشه ،استخوان، آلومینیوم وپلاستیک، انجام اقدامات زیر به تشخیص محل گیرکردن جسم خارجی کمک میکند:
- گرافی لترال(مشاهده اثر فشاری آن بر تراشه یا انحراف تراشه)
- سی تی اسکن با اشعه کم
- بررسی با ماده حاجب محلول در آب
در صورت علامت دار بودن بیمار علیرغم طبیعی بودن گرافی ها، آندوسکوپی اندیکاسیون دارد.

اجسام خارجی در مری

در اغلب موارد اجسام خارجی در یک سوم فوقانی به ویژه دریچه فوقانی مری گیر می‌افتند. البته در حدود یک سوم موارد ممکن است جسم خارجی در تقاطع قوس آئورت یا دریچه تحتانی مری گیر کند.
در صورت داشتن علائم تنفسی ،مشاوره اورژانسی با متخصص گوش و حلق و بینی یا جراح توصیه می شود.
در صورت داشتن علائم شکم حاد، مشاوره جراحی اورژانس توصیه میشود.
در مجموع همه اجسام خارجی مری باید بستری شوند و هیچ جسم خارجی در مری نباید بیش از ۲۴ ساعت بماند.

اندیکاسیون های آندوسکوپی  فوری در اجسام خارجی مری:

- باتری دیسکی
- اجسام برنده ،نوک تیز و بلند
- عدم توان کنترل ترشحات
- علائم تنفسی
-بلع بیش ازیک آهن ربا
- تنگی مری
-اجسام خارجی یک سوم فوقانی مری
-موارد علامت دار

 اجسام خارجی در معده

اندیکاسیون های آندوسکوپی جهت خارج کردن فوری اجسام خارجی از معده:
-اجسام نوک تیز بلند
- بیش از یک عدد آهنربا
- طول بیش از ۵ سانتی متر
- قطر بیش از ۲ سانتی متر
-علامت دار 
-باتری لیتیومی
درباره بلع اجسام بلانت غیر از موارد فوق ،هر دو هفته یکبار گرافی باید تکرار شود و در صورت عدم خروج از معده ظرف ۴ تا ۶ هفته باید با آندوسکوپی خارج شود.

اجسام خارجی در روده

به جز اجسام نوک تیزبلند، بیش از یک آهنربا وموارد علامتدار، سایر بیماران با جسم خارجی در روده نیاز به بستری ندارند وبه صورت سرپایی پیگیری میشوند.

 بلع باتری دیسکی

باتری های دیسکی لیتیومی شبیه سکه و درمقایسه با باتریهای غیر لیتیومی قدیمیتر، دارای ضخامت کمتر و قطر زیادتر (معمولاً ۱۵ تا ۲۰ میلی متر) و ولتاژ دو برابر(3 ولت)هستند و لذا در مجموع امکان گیر کردنشان بیشتر و عوارضشان جدیتر است.

باتری دیسکی در مری

باتری دیسکی در مری در اولین فرصت باید خارج شودزیرا در کمتر از یکساعت میتواند باعث سوختگی شدید مری شود.
-کودک باید در سریعترین زمان ممکن به نزدیکترین مرکز درمانی ترجیحاً مجهز به آندوسکوپی منتقل شود.
-در صورتی که کمتر از ۱۲ ساعت از بلع باطری گذشته است و سن کودک بالای ۱۲ ماه است، در طی مسیر مراجعه به بیمارستان هر ۱۰ دقیقه ۱۰ گرم عسل (حداکثر ۶ بار) به کودک خورانده شود و از خوراندن سایر مواد غذایی و مایعات خودداری شود.
- در زمان مراجعه به بیمارستان نیز در کنار انجام سایر اقدامات نظیر گرافی و آمادگی آندوسکوپی میتوان از قرص سوکرالفیت ( محلول یک گرم در ۱۰ سی سی آب )هر ۱۰ دقیقه تا ۳ بار به کودک خورانید تا سوختگی ناشی از باتری کمتر شود.
- در صورتی که باتری دیسکی در مری مشاهده شود کودک باید بستری و در اسرع وقت آندوسکوپی شود.
- پس از آندوسکوپی کودک باید حداقل 24 ساعت دربیمارستان بستری و تحت نظر باشد. در صورت داشتن سوختگی ممکن است اقدامات دیگری لازم باشد.

نکته بسیار مهم:
در آموزشهای عمومی باید بر این امر تاکید شود که(( دادن عسل وسوکرالفیت در بلع باتری دیسکی توسط کودکان، به هیچوجه جای مراجعه فوری به مراکز درمانی وخارج کردن باتری با اندوسکوپی را نمیگیرد و باید در کنار مراجعه فوری ،طبق دستورالعمل فوق اقدام شود.))

 باتری دیسکی در معده

رویکرد منابع مختلف به باتری دیسکی در معده متفاوت است.
-گایدلاین ها توصیه می کنند که در صورت که قطر باتری بیش از ۲ سانتی متر و سن کودک زیر ۵ سال است باطری باید ظرف ۲۴ ساعت خارج شود.
-در کتب رفرنس گوارش کودکان اشاره شده است که یک تاچهار روز می‌توان باتری در معده را آندوسکوپی نکرد.
- در مجموع با توجه به تجربیات صاحب نظران این رشته در ایران بهتر است باطری‌های دیسکی به ویژه باتری‌های لیتیومی ظرف ۲۴ ساعت از معده خارج شود.

 باتری دیسکی در روده :

نیاز به بستری ندارد و کودک را میتوان ترخیص کرد. والدین باید مدفوع کودک را دنبال باتری جستجو کنند در صورت عدم دفع باتری ظرف 3-4 هفته یا علامت دار شدن کودک باید باتری با روش جراحی خارج شود.

بلع باتری قلمی

- معمولاً باتری‌های قلمی نشت کمی دارند وبلعشان مشکل چندانی ایجاد نمی کند.
-مری:باتری قلمی گیر کرده در مری باید فوراً با آندوسکوپی خارج شود. 
-معده :درصورت باقی ماندن باتری قلمی در معده بیش از ۴۸ ساعت باید باروش اندوسکوپی اقدام به خارج کردن آن نمود.

   بلع سکه

سکه در مری
-ابتدا باید مطمئن شویم که جسم خارجی بلعیده شده سکه است وباتری دیسکی نیست .گرافی ساده رخ و نیم رخ گردن به این تشخیص کمک می‌کند: باتری دیسکی برخلاف سکه در نمای رخ  تصویرdouble ring یا halo و درگرافی لترال نمای step-off دارد. در صورت شک به تشخیص باتری یا سکه در مری آندوسکوپی فوری اندیکاسیون دارد.

- در صورت نداشتن علایم تنفسی یا ترشحات بیش از حد و غیر قابل کنترل یا سابقه تنگی مری میتوان به مدت ۱۲ ساعت صبر کرد و در صورت عبور نکردن سکه از مری کودک را آندوسکوپی کرد.

سکه در معده
- صورت نداشتن علائم ، هر2 هفته گرافی تکرار می‌شود و در صورت عدم خروج از معده ظرف ۴ تا ۶ هفته باید با آندوسکوپی اقدام به خارج کردن آن کنیم.

سکه در روده:
-نیاز به بستری ندارد.والدین کودک باید مدفوع کودک را جهت یافتن سکه جستجوکنند وگرافی هر1-2هفته تکرار شود. درصورت عدم دفع سکه ظرف 3-4 هفته یا علامتدار شدن کودک یا ثابت ماندن آن دریک محل باید باروش جراحی اقدام به خارج کردن سکه نمود.

بلع اجسام نوک تیز

- فارنکس:
اجسام نوک تیز گیر کرده در فارنکس بهتر است با فورسپس مگیل خارج شوند.
 
- مری و معده و دئودنوم :
در صورتی که جسم خارجی نوک تیز بلند در دسترس آندوسکوپ باشند باید در اولین فرصت خارج شود زیرا عبور اجسام نوک تیز بلند از دستگاه گوارش در درصد قابل توجهی از موارد می تواند با بروز عوارض همراه باشد.

-روده: 
کودک باید در بیمارستان بستری و تحت نظر گرفته شود و مکررا معاینه شود. در صورت عدم حرکت این اجسام و ثابت ماندن به مدت سه روز در یک محل یا عدم دفع آن ظرف سه تا چهار هفته باید از طریق جراحی خارج شوند.

  بلع آهنربا

 بلع یک آهنربا:
باید سایر اجسام فلزی یا آهن رباها از جمله قطعات فلزی کمربند را از دسترس و اطراف کودک دور کنیم. در صورت علامت دار نبودن و قابل عبور بودن آهن ربا از دریچه پیلور یعنی طول کمتر از ۵ سانتی متر و قطر کمتر از ۲ سانتی متر می توان آن را تحت نظر گرفت.

 بلع بیش از یک آهنربا یا یک آهنربا و یک جسم فلزی دیگر:
- انجام گرافی از زاویه های مختلف می تواند به تعیین موقعیت آهنرباها کمک کند.
-در این موارد لازم است در اولین فرصت آهنربا از طریق آندوسکوپی  خارج شود .
- اگر بیش از ۱۲ ساعت از بلع آهنربا گذشته است مشاوره جراحی انجام شود.
-در صورت داشتن علائم تحریکی شکم باید آهنربا با روش جراحی خارج شود.
- در صورت عبور آهنرباها از معده و خارج شدن از دسترس آندوسکوپ، کودک باید در بیمارستان بستری وتحت نظر گرفته شود. در صورت ثابت ماندن آهنرباها در یک محل یا بروز علائم تحریک پریتوئن با روش جراحی برای خارج کردن آن اقدام شود.

گیر کردن لقمه غذا در مری

- در بسیاری از موارد ،یک بیماری زمینه‌ای مثل ازوفاژیت ائوزینوفیلیک باعث گیر کردن لقمه غذا به ویژه تکه های گوشت در مری می شود.

- در صورت نداشتن علائم تنفسی یا ترشحات غیر قابل اداره کردن می توان تا ۲۴ ساعت صبر کرد و در مواردی که سابقه جراحی مری وجود ندارد از آمپول گلوکاگون برای شل شدن دریچه تحتانی مری و عبور لقمه غذا استفاده کرد.
- درصورت باقیماندن لقمه غذا درمری پس از ۲۴ ساعت لازم است با آندوسکوپی اقدام به خارج کردن آن نمود.

بلع مواد سوزاننده

بلع مواد قلیایی قوی( با PHبالای 12) یا مواد اسیدی قوی( باPHزیر 2) میتواند باعث سوختگی شدید گوارشی شود.بیش از دوسوم مواد سوزاننده بلعیده شده توسط کودکان ، قلیاهای قوی هستند.
 مواد قلیایی قوی:
 لوله باز کن (مایع یا جامد با نام تجاری)، محلولهای تمیز کننده باربیکیو یا گاز پاک کن، برخی محلول های آرایشی ،قرص ها و پودر های ماشین ظرفشویی.
مواد اسیدی قوی:
 محلول های جرم گیر سرویس های بهداشتی، آب باطری اتومبیل، محلول های ضد زنگ، لکه برها، محلول ضدعفونی کننده استخر، قطره های ضد زگیل

اقدامات تشخیصی-درمانی:

- در صورت بلع اسیدها یا قلیا های قوی توسط کودک ،لازم است کودک بستری و از نظر بروز علائم تحت نظر گرفته شودو درصورت بروز علائم یا داشتن ضایعات دهانی تحت اندوسکوپی قرار گیرد.
-بلافاصله پس از بلع ماده سوزاننده قوی، اگر کودک عق زدن مکرر ،آبریزش شدید دهان،خواب آلودگی ،عدم کنترل بلع، مشکلات عصبی و تاخیر تکاملی و سایر عوامل خطر زمینه ساز استفراغ یا آسپیراسیون را نداشته باشد می‌توان مقداری شیر یا آب به کودک خورانید تا با رقیق شدن ماده سوزاننده ،عوارض آن کاهش یابد. 
-NPO
- مایع درمانی مناسب
- PPIها بهتر است در ۲۴ ساعت اول مواد سوزاننده قلیایی شروع نشوند و پس از آن تجویز شود اما درباره بلع مواد اسیدی از همان ابتدا باید تجویز PPI را شروع کرد.
-انجام گرافی قفسه سینه قبل ازآندوسکوپی
-اندیکاسیون های شروع آنتی بیوتیک عبارتند از: تب، شواهد عفونت، پریتونیت، مدیاستینیت،شروع کورتیکواستروئید وسوختگی درجه ۳
- انتوباسیون زودرس در صورت مشاهده ادم و التهاب اپی گلوت یا سوپراگلوت
- مشاوره جراحی فوری در صورت تب، شوک و بدحالی
-  خنثی کردن ماده سوزاننده و تحریک به استفراغ یا تعبیه لوله NGممنوع است.

-بلع اسید یا مواد سوزاننده پودری می‌تواند باعث تحریک و درگیری مجاری تنفسی شود. در این موارد باید مراقبت از مسیر تنفس و در صورت لزوم شروع درمان با کورتیکواستروئید و نبولایزر اپی نفرین یا ونتولین و انتوباسیون زودرس انجام شود.
- در صورت بروز علائم یا داشتن ضایعات دهانی ،آندوسکوپی در فاصله بین ۱۲ تا ۴۸ ساعت پس از بلع ماده سوزاننده باید انجام شود.
-پس از آندوسکوپی و تعیین درجه سوختگی، درباره مدت بستری، شروع کورتیکواستروئید و آنتی بیوتیک و سایر موارد تصمیم گیری می شود.
- در مواردی که سوختگی درجه 2B و بالاتر وجود دارد ۳ یا ۴ هفته بعد باید باریوم سوالو برای بررسی تنگی مری ودرصورت لزوم، دیلاتاسیون انجام شود.
- در موارد  سوختگی درجه ۳ ، ریسک بدخیمی ها افزایش می‌یابد و لذا توصیه می‌شود ۱۰ تا ۲۰ سال بعد از وقوع سوختگی ،آندوسکوپی دوره ای برای تشخیص زودرس بدخیمی انجام شود.
 
 نکته مهم:
محلول های شستشوی خانگی مثل شامپو، مایع ظرفشویی ،کف صابون و وایتکس معمولاً دارای ph زیر ۱۲ بوده و سوختگی ایجاد نمی کنند.درصورت بلع این مواد توسط کودک ،اگر کودک علامتدار است باید بستری واندوسکوپی شود. اما اگر علامت دار نیست می‌توان به صورت سرپایی کودک را ۶ ساعت تحت نظر گرفت و تغذیه را برای وی شروع کرد و اگر علامتی نداشت بیمار مرخص شود.

سایر مقالات :
درد شکم در کودکان 
آلرژی به پروتئین شیر گاو 

سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران

                  معاونت آموزشی و پژوهشی

به کوشش :

دکتر بابک پورقلیج

 سندروم های آلرژی به  پروتئین شیر گاو:

1-پروکتوکولیت آلرژیک: وجود رگه های خون در مدفوع شیرخوار زیر شش ماه خوشحال بدون تب و معمولا شیر مادر خوار

2-انتروکولیت ناشی از آلرژی: اسهال خونی ، استفراغ ،بدحالی ،تب و تابلوی مشابه سپسیس و شوک

3- انتروپاتی آلرژیک : اسهال غیر خونی  مزمن حجیم همراه با اختلال رشد

4-آنافیلاکسی غذایی 

5-ازوفاژیت ائوزینوفیلیک: گیر کردن غذا در مری معمولاً در پسر بچه های سن دبستان

6- سایر بیماریهای ائوزینوفیلیک دستگاه گوارش

7-اگزمای آتوپیک: معمولا فقط درحدود یک سوم موارد آلرژیهای غذایی نقش دارند.

پروکتوکولیت آلرژیک

 با توجه به شیوع بالای پروکتوکولیت آلرژیک و شیوع نسبتاً کم سایر موارد فوق ، به پروکتوکولیت آلرژیک بیشتر خواهیم پرداخت.

 تابلوی بالینی:
معمولاً به صورت بروز رگه های خون در مدفوع از سن یک روزگی تا شش ماهگی و گاهی اوقات تا یک سالگی در شیرخوارانی که حداقل در نیمی از موارد شیر مادر خوار هستند می باشد.

 این شیرخواران حال عمومی خوب داشته و فاقد تب هستند و معمولاً رشد نرمالی نیز دارند.

 در بررسی های آزمایشگاهی گلبولهای سفید و گاهی گلبولهای قرمز در مدفوع دیده می شوند.

 ممکن است با سایر علائم آلرژی مثل اگزما همراهی داشته یا نداشته باشند.

 با این تابلوی بالینی اقدام تشخیصی بیشتری لازم نیست  هر چند گاهی اوقات در مواردی که تشخیص مبهم است از رکتوسیگموئیدوسکوپی میتوان استفاده کرد.

 درمان
اساس درمان حذف پروتئین های آلرژن از رژیم غذایی شیرخوار است. شایعترین آلرژن ها به ترتیب شیوع در پروکتوکولیت آلرژیک عبارتند از : لبنیات گاوی ،سویا ،تخم مرغ ،ذرت و شکلات

شیر مادر خواران: در شیرخوارانی که با شیر مادر تغذیه می شوند مواد غذایی آلرژن باید به ترتیب شیوع، هر دو هفته از رژیم غذایی مادر حذف شوند و در صورت تداوم دفع خون پس از دو هفته ماده آلرژن بعدی در این رژیم قرار گیرد، یعنی در ابتدا توصیه می شود مادر از مصرف لبنیات گاوی خودداری کند. اگر پس از دو هفته همچنان رگه خون در مدفوع ادامه داشت حذف سویا و تخم‌مرغ و در قدم بعد سایر آلرژن های شایع توصیه می شود.

 با توجه به اینکه پروتئین شیر گوسفند و بز ۹۰% با پروتئین شیر گاو واکنش متقاطع دارد فلذا منطقی است که در قدم اول لبنیات گوسفند و بز نیز از رژیم غذایی مادر حذف شود .

به مادر توصیه می‌شود با توجه به حذف لبنیات، از قرص کلسیم دی روزانه یک تا دو عدد استفاده کند.

 مصرف لبنیات شتر و اسب و الاغ با توجه به تنها ۴ درصد احتمال واکنش متقاطع با پروتئین شیرگاو معمولاً مشکلی ایجاد نمی کند

شیر خشک خواران: در کودکان شیر خشک خوار باید از شیر خشک های با پروتئین کاملاً هیدرولیزه یعنی آپتامیل پپتی ،آپتامیل پپتی جونیور، نوترامیژن یا کومیداژن استفاده شود.

 نکته مهم:
استفاده از شیر خشک های با پروتئین کمی هیدرولیزه یعنی شیرخشک های دارای پسوند HA در درمان  آلرژی توصیه نمی‌شود. تنها اندیکاسیون شیرخشک‌های HAدر شیرخوارانیست که ((هیچ علامتی از آلرژی ندارند و شیر خشک خوار هستند و در خانواده سابقه قوی آلرژی دارند)).

مدت درمان:

 مدت رژیم فوق شش ماه تمام و تا سن ۹ تا ۱۲ ماهگی شیرخوار است. پس از آن به تدریج آلرژن ها از آلرژن های کمتر شایع با مقدار کم و نظارت والدین وارد رژیم غذایی شیرخوار می‌شوند و در صورت عدم بروز خون در مدفوع به تدریج مقدار آن افزایش می‌یابد و ظرف یک تا دو هفته ماده آلرژن بعدی امتحان میشود.

در صورت بروز رگه خون در مدفوع با شروع ماده غذایی جدید آن ماده به مدت سه ماه مجدداً از رژیم غذایی حذف و پس از ۳ ماه دوباره به تدریج و با مقدار کم وارد رژیم غذایی شیرخوار خواهد شد.

در شیرخشک خواران، هر چند منابع علمی توصیه به استفاده از شیرخشک های معمولی برای شکستن رژیم در سن ۹ تا ۱۲ ماهگی و ۶ ماه پس از شروع رژیم رادارند اما برخی متخصصین استفاده از شیرخشکهای کمی هیدرولیزه یعنی HAرابرای شکستن رژیم توصیه می کنند.

 نکته مهم :
در زمان شروع غذای کمکی نیز باید به مراعات رژیم توسط شیرخوار توجه کافی شود یعنی آلرژن های شایع به ویژه لبنیات گاو و گوسفند همچنان در رژیم غذایی شیرخوار نباید باشند و نکته مهم آنکه از غذاهای آماده کودکان موجود در بازار که تقریبا همگی دارای شیر گاو هستند استفاده نشود.

زمان شروع غذای کمکی در این شیرخواران تفاوتی با شیرخواران سالم نداشته و می‌توان در سن ۴ تا ۶ ماهگی برای آنها نیز غذای کمکی شروع کرد

 نکته مهم:
ملاک پاسخ به درمان عدم رویت خون واضح در مدفوع است و نیازی به تکرار آزمایش مدفوع نیست، چرا که تا مدتها ممکن است گلبول های سفید در مدفوع دیده شوند که نشان دهنده عدم پاسخ به درمان نیست

هرچند در برخی منابع توصیه می شود که در صورتی که مادر مجبور به حذف بیش از دو ماده غذایی اصلی از رژیم غذایی شود بهتر است شیر مادر قطع و از شیرخشک های کاملاً هیدرولیزه استفاده شود اما با توجه به مزایای شیر مادر در صورتی که مادر مشکلی با این موضوع ندارد بهتر است همچنان رژیم را ادامه بدهد و اطمینان بخشی از جانب پزشک درباره سیر مطلوب بیماری به خانواده انجام شود.

نکته :گاهی اوقات که علیرغم حذف آلرژن ها از رژیم غذایی مادر دفع خون واضح در مدفوع شیرخوار ادامه می یابد می توان مصرف قرص پانکراتین توسط مادر همراه با غذا هر وعده یک عدد را به مدت ۲ تا ۴ هفته امتحان کرد.

نکته: مصرف پروبیوتیکها توسط شیرخوار می‌تواند در درمان آلرژی نقش کمکی داشته باشد.

    دکتر حسین علیمددی
فوق تخصص گوارش کودکان
دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران

سازمان نظام پزشکی ج.ا.ایران
معاونت آموزشی و پژوهشی

به کوشش:
دکتر بابک پورقلیج